创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hem-orrhage，tSAH) 是颅脑损伤后常见的临床表现和病理变化，在颅脑损伤患者中 tSAH 的发生率为 25% ～ 40%。tSAH可引起脑血管痉挛(CVS) 、脑梗死及脑积水等并发症，其中 CVS 是最常见的并发症，是颅脑损伤死亡和致残的主要原因之一。2009 －10—2012 －11，我们在常规西医治疗的基础上加用舒血宁注射液治疗 tSAH 66 例，并与常规西医治疗 66 例对照观察，结果如下。
1、 资料与方法
1． 1 病例选择
1． 1． 1 诊断标准 tSAH 是指颅脑损伤后，脑组织挫裂，细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔，引起相应的临床症状。
1． 1． 2 纳入标准 符合以上诊断标准; 伤后 12 h 入院;格拉斯哥(GCS) 评分 ＞ 8 分; 头颅 CT 证实为单纯或合并轻度脑挫裂伤或少量颅内血肿的 tSAH; 中线无明显移位;无脑疝征象; 无原发性高血压病史; 无自发蛛网膜下腔出血病史; 年龄 16 ～60 岁。
1． 2 一般资料 全部 132 例均为我院神经外科住院患者，随机分为 2 组。治疗组 66 例，男 43 例，女 23 例; 年龄最大 60 岁，最小 16 岁，平均(35． 4 ± 1． 7) 岁; 病程最长26 d，最短 14 d，平均 (17． 8 ± 0． 5 ) d。对照组 66 例，男44 例，女 22 例; 年龄最大 59 岁，最小 16 岁，平均(35． 3 ±1． 8) 岁; 病程最长 27 d，最短 14 d，平均(19． 1 ± 0． 6) d。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P ＞ 0． 05) ，具有可比性。
1． 3 治疗方法
1． 3． 1 对照组 予常规西医治疗。注射用氨甲环酸(浙江浙北药业有限公司，国药准字 H20040488) 0． 5 g，加入5% 葡萄糖注射液 100 mL 中，每日 2 次静脉滴注，用药3 d; 尼莫地平注射液(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字 H20030151) 10 mg，加入 0． 9% 氯化钠注射液 50 mL中，12 h 1 次静脉泵入，用药 10 ～ 14 d; 胞磷胆碱注射液(华北制药集团制剂有限公司，国药准字 H13020970)0． 5 g，加入 5% 葡萄糖注射液 250 mL 中，每日 1 次静脉滴注，用药 10 ～14 d。根据颅内压情况给予适量的 20% 甘露醇注射液降颅压，其他对症支持治疗，每日腰穿测颅内压、放脑脊液，连续 5 ～7 d。
1． 3． 2 治疗组 在对照组治疗基础上给予舒血宁注射液(湖北神威药业有限公司，国药准字 Z13020795) 20 mL，加入 5%葡萄糖注射液 250 mL 中，每日 1 次静脉滴注，疗程14 d。
1． 4 观察指标
1． 4． 1 脑脊液常规及脑脊液生化监测 每日化验脑脊液常规及脑脊液生化，定期行脑脊液细菌培养 + 药敏实验。
1． 4． 2 大脑中动脉流速(VMCA) 监测 2 组分别于发病后第 1、3、7、10、14 d 行床旁经颅多普勒检查，监测大脑中动脉血流速度，观察 CVS、CVS 程度及 CVS 持续时间。大脑中动脉流速(VMCA) ≥120 cm/s 为痉挛，VMCA 120 ～140 cm / s 为轻型 CVS，VMCA 140 ～ 200 cm / s 为中型 CVS，＞ 200 cm / s 为重型 CVS。
1． 4． 3 头颅 CT 分别于发病后第 1、3、7、10、14 d 查头颅CT，观察出血吸收情况及有无脑梗死、脑积水。
1． 5 统计学方法 应用 SPSS 11． 0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数 ± 标准差(x珋 ± s) 表示，采用 t 检验;计数资料率的比较采用 χ2检验。
2、 结 果
2． 1 2 组治疗后 CVS 程度比较 见表 1。
由表 1 可见，2 组治疗后 CVS 程度比较差异均有统计学意义(P ＜ 0． 01) ，治疗组 CVS 轻、中、重度均较对照组轻。
2． 2 2 组 VMCA 比较 见表 2。
由表 2 可见，2 组治疗第 3、7、10、14 d VMCA 比较差异均有统计学意义(P ＜0． 05) ，治疗组 VMCA 均较对照组低，且在较短时间内恢复正常，表明治疗组 CVS 程度轻，且 CVS 持续时间短。
3、 讨 论
tSAH 是颅脑损伤后常见的临床表现和病理变化，出血后可引起 CVS、脑梗死及脑积水等并发症，其中 CVS 是最常见的并发症，是颅脑损伤死亡和致残的主要原因之一。
现代医学认为，tSAH 后的 CVS 是多方面因素共同作用的结果，出血后红细胞崩解释放氧合血红蛋白(Oxy-Hb) 、内皮素(ET) 的分泌增加，一氧化氮(NO) 产生减少，灭活增加及炎症反应等多种因素与 CVS 有关。
OxyHb 是目前比较公认的导致血管痉挛的物质，是引起CVS 的始动物质。OxyHb 可直接作用于脑血管引起 CVS;OxyHb 通过脂质过氧化反应产生自由基，诱导血管内皮细胞产生 ET; OxyHb 通过产生自由基损伤血管内皮细胞，引起一氧化氮合酶的表达异常，导致 NO 产生减少，同时OxyHb 与 NO 有较强的亲和力，能与 NO 紧密结合，导致NO 水平下降; OxyHb 可影响细胞膜离子通道的活性，OxyHb 通过酪氨酸激酶抑制作用导致细胞膜钾离子通道丧失活性，而可以增强细胞膜钙离子通道的活性，导致细胞 Ca2 +浓度升高，使细胞去极化，并可抑制血管内皮细胞释放内皮源性舒张因子。炎症反应在蛛网膜下腔出血后 CVS 形成中的作用已经得到证实。出血刺激、损伤、血细胞崩解产物启动炎症反应，血液进入蛛网膜下腔血液细胞崩解可触发大量免疫炎性介质的级联释放反应，其中 5 － 羟色胺、组织胺、缓激肽、白细胞介素 －1，白细胞介素 －6、肿瘤坏死因子及黏附分子共同作用，导致血管平滑肌增厚、血管外膜增厚及管腔狭窄，引起以血管结构性狭窄为特点的 CVS。
中医学认为，颅内所出之血属瘀血，即“离经之血”，“脑为元神之府”，五脏六腑之精气皆上输于脑，故当头颅受伤，内损脑髓，出血瘀积，脑窍闭阻。其主要病理机制是脑络瘀阻，当遵循古训“离经之血便是瘀，治血者必先祛瘀为要”，治疗上应以活血化瘀、活络开窍为原则。
舒血宁注射液有效成分主要是黄酮醇苷、银杏内酯及白果内酯，其药理作用是多方面的。黄酮醇苷是一种很强的抗氧化剂，通过抗脂质过氧化反应抑制自由基的产生，从而抑制 ET 的过多产生，同时减少自由基对血管内皮细胞的损伤，保持一氧化氮合酶的正常表达及 NO 的正常产生，从而使 ET 与 NO 的水平保持相对平衡状态，维持血管正常的调节功能。黄酮醇苷可以抑制自由基的细胞毒性反应，对细胞膜具有稳定作用，保持细胞正常功能，能保持细胞内外 Ca2 +平衡。黄酮醇苷还具有抗炎作用，减轻脑血管的免疫炎症反应，抑制 CVS 的发生。黄酮醇苷可扩张血管，增加血流量，增加红细胞的变形能力，减轻 CVS，改善脑循环，增加脑供血及供氧，促进出血的吸收，同时也减少了血细胞崩解释放的致痉物质及炎性介质。银杏内酯可抑制血小板的聚集，降低血液黏度及血浆纤维蛋白原，使血液流速加快，降低红细胞聚集性，防止血栓形成，并不增加凝血酶原时间、凝血酶时间及出血时间。
观察结果表明，治疗组 CVS 程度轻，且 CVS 持续时间短，说明舒血宁注射液可显著降低 tSAH 患者 CVS 发生率、CVS 严重程度及 CVS 持续时间。
参考文献： ［1］ 易声禹，只达石． 颅脑损伤诊治［M］． 北京: 人民卫生出版社，2000: 50 －51． ［2］ 江基尧． 神经创伤诊疗新进展［M］． 北京: 北京大学医学出版社，2010: 54 －71． ［3］ 李栋良，黄光富，马海龙． 动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛诊治进展［J］． 实用医院临床杂志，2008，5(4) : 136 －138． ［4］ 刘佰运，王忠诚，王硕，等． 大剂量激素治疗严重蛛网膜下腔出血的初步报告［J］． 中国急救医学，2002，22(2) : 95 －96． ［5］ 闫凯旋，李育平，何亮，等． 动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛的研究进展［J］． 现代医学，2012，40(5) : 617 －621． ［6］ 陈可冀，史载祥． 实用血瘀证学［M］． 上海: 上海科学技术出版社，1999: 23．