刘尚义教授在贵阳中医学院第一附属医院从事临床工作，系第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘老年逾七十，从事临床、教学、科研50年，医术精湛，疗效奇特，慕名来诊者遍及国内外，每次门诊达一百余患者，甚则近一百七十人次。刘老致力于中医外科临证研究数十载，对外科疑难重症证治尤为精到，每获奇效。笔者有幸跟刘老门诊抄方3年，采撷刘老中医外科临证验案数例，以兹共飨。
乳漏案1 患者某，女，30岁。2012年5月22日初诊。1年前出现左侧乳房肿痛不适，触及肿块，继而加重，结块肿硬胀痛，西医诊为“浆细胞性乳腺炎”，手术切开引流，肤溃瘘成，久不收口。刻诊：左侧乳房肿胀疼痛，皮肤瘀暗，肤热质硬，外下象限皮肤溃烂，溃破成漏，流出大量混有粉渣样物质的脓汁，伴见两胁胀痛，口渴，烦热，纳差，乏力，形肥，面暗，舌质暗红，苔薄黄，脉细涩而数。中医诊断：乳漏；证型属热毒稽留，气滞血瘀，正虚毒恋。西医诊断：浆细胞性乳腺炎。治宜清热解毒，活血消肿，透脓托毒。投以仙方活命饮合透脓散加减或交替施治。处方：银花20g，蒲公英20g，天花粉20g，白芷20g，防风10g，浙贝母10g，皂角刺20g，制乳香6g，制没药6g，黄芪20g。14剂，每日1剂，水煎服。6月5日复诊：银花20g，连翘20g，蒲公英20g，皂角刺20g，天花粉20g，栝蒌壳20g，升麻10g，黄芪30g，当归10g。14剂，每日1剂，水煎服。2012年6月19日复诊：鳖甲（先煎）20g，莪术10g，银花20g，连翘20g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，皂角刺20g，制乳香6g，制没药6g。14剂，每日1剂，水煎服。后随症加减，共服用20剂，每2d服1剂，水煎服。2012年8月21日来诊：乳房收口，肤色明显好转，余无不适，守方加减以益气养血生肌，托毒排脓善后。前后共治4个月告愈。
按：浆细胞性乳腺炎，中医称之为“粉刺性乳痈”。由于本病缠绵1年余，乳痈溃破日久不收口，脓汁淋漓，称“乳漏”。《诸病源候论》：“因发痈疮，而脓汁未尽，其疮暴瘥，则恶汁内食，后更发，则成瘘者也”；《外科真诠》：“多因先患乳痈，耽延所致。
亦有乳痈脓未透时，医者用针刺伤囊膈所致者”。 本案乳痈溃后日久不瘥，系热毒稽留，气滞血瘀，肉腐脓流，气血耗伤，而致诸症。治宜清解余毒，活血消肿，透脓托毒。主以仙方活命饮和透脓散。药用银花、蒲公英清热解毒；天花粉、浙贝母清热散结；白芷、防风透邪外出；皂角刺拔毒溃脓；乳香、没药化瘀消肿生肌；黄芪益气托毒。复诊随症加减，栝蒌壳宽胸化痰散结；升麻主解百毒，发散郁热；当归养血和血；鳖甲、莪术养阴散结，破血逐瘀。刘老认为，痈疽溃后不收口，多由正虚毒恋，当托毒敛疮、生肌收口；若癌肿溃破，或癌肿手术后久溃破不收，有分泌物流出者，癌毒外溃外解，邪有出路，不易内陷，是佳兆，主张托里排毒而不可敛疮收口。
油风案2 患者某，女，3岁半。2012年5月22日初诊。
头发眉毛脱落3个月。3月前患儿不名原因头发片状脱落，继而遍及整个头部，眉毛脱落。刻诊：见“小光头”，头发、眉毛脱失，仅零星几处有细黄短发，额部头皮光亮，“山根”发青，精力旺盛，极其好动，易发脾气，稍不顺意就摔东西，干瘦，纳差，舌红，苔薄黄，脉细数。中医诊断：油风；证型属肾亏血虚生风。
西医诊断：斑秃。治宜养血祛风，补肾生发。取六味丸和四物汤之义。处方：制首乌10g，黄精10g，桑椹10g，当归6g，川芎5g，红花3g，茜草5g，羌活、独活各6g。14剂，每日1剂，水煎服。嘱用生姜切片外擦头皮至发红，切勿擦破皮。2012年6月5日来诊：纳差，少酌健脾消食之品。处方：巴戟天10g，续断10g，狗脊10g，制首乌10g，当归6g，川芎5g，升麻6g，防风6g，炒麦芽、炒谷芽各10g，14剂，水煎服，每日1剂。2012年6月19日复诊：头皮有浅浅白色绒毛长出，纳食转佳。
处方：制首乌10g，黄精10g，茜草5g，川芎5g，益智仁5g，补骨脂10g，地肤子10g，白鲜皮10g，龙骨、牡蛎各10g。14剂。2012年8月21日来诊：大量细黄绒毛长出，额部光亮改善，淡淡细眉，好动好转，疗效已显，主以补肾、养血、祛风之品，助其头发生长。
按：斑秃，属于中医学“油风”范畴，俗称“鬼舔头”“鬼剃头”。《诸病源候论》：“有人风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死。或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头”。肾主骨、藏精，“其华在发”；肝藏血，“发为血之余”。患儿3岁形瘦，肝肾气不足，精不化血，发失荣养，血虚生风而头发脱落；患儿易发脾气、好动，乃肝失柔和条达、肝风内动之征；肝气不舒，气滞血瘀，毛窍不通，发失濡养，而毛发、眉毛脱落；肝肾不足，木失涵养，肝阳易亢，风木克土，而见山根发青、纳食不佳。治当养血祛风，补肾生发。主以六味丸和四物汤。药用制首乌补肝肾，益精血，乌须发；黄精益肾养阴；桑椹滋补肝肾、养血息风；当归、川芎行气和血；瘀血不去，新血不生，用红花、茜草活血化瘀，推陈致新；羌活、独活同用，一是通督补肾，引精血上达于巅；二是搜络风邪，透邪外达。并以生姜切片外擦，辛香开泄，毛窍通调，邪气可外达，精血可上承，毛窍得以濡养，而新发易生。复诊不出补肾、养血、祛风三大法则，佐入滋肝平肝、健脾开胃之品，治疗4个月告愈。
白疕案3 患者某，男，31岁。2012年5月15日初诊。
10年来全身散在红斑、丘疹，皮肤瘙痒，脱白色鳞屑，搔之鳞屑脱落、发亮薄膜和小出血点，西医诊为“银屑病”。病情反复且逐年加重，皮损逐年增多、扩大。刻诊：全身泛发红色斑片状皮损，以头皮、眉和耳部为多，边界清楚，附有红色丘疹、白色鳞屑，皮损鲜红，皮损处头发呈束状，皮肤、头发油腻，皮肤潮红炽热貌，身热，口苦，口渴甚，尿黄赤，大便干，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：白疕；证型属热毒蕴结。西医诊断：银屑病。治宜清热凉血解毒。主以清胃散加减。处方：生石膏（先煎）30g，生地黄20g，牡丹皮20g，土茯苓20g，地肤子20g，白鲜皮20g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，生大黄、熟大黄各6g。14剂，每日1剂，水煎服。2012年6月12日复诊：身热、口渴、便干好转，上方去半枝莲、白花蛇舌草、生大黄、熟大黄，加紫花地丁20g，蒲公英20g，羌活、独活各10g。30剂，带药出差，间断服药。2012年7月31日复诊：前方去紫花地丁、蒲公英，加防风10g，生大黄、熟大黄各6g，14剂。2012年8月28日复诊：身上红斑、脱屑明显消退，余症均显好转。处方：生石膏（先煎）30g，生地黄20g，牡丹皮20g，萆薢20g，六月雪20g，羌活、独活各10g，蝉蜕10g，地肤子20g，白鲜皮20g。
守方加减，治疗半年，除耳部少许皮损泛红脱屑，其他皮损消失。
按：银屑病，中医称为“白疕”。患者盛壮之年，喜食肥甘辛辣，形肥腠密，湿热蕴毒郁闭于脾胃、肌腠，外不能宣泄，内不能利导，而发红斑、丘疹；热毒侵入血分而见皮肤潮红、小出血点；热属火，火就燥，血燥化风而见白色鳞屑、瘙痒；脂膏溢于肌肤出现皮肤油腻；余症及舌脉为热毒、湿热蕴结之征。脾主肌肉；阳明主肉，多气多血，主从脾胃、热毒、血热论治。投以清胃散加减。初诊药用生石膏泻阳明之大热；生地黄、牡丹皮凉血化瘀，养阴退阳；土茯苓除湿解毒；地肤子、白鲜皮清热利湿，祛风止痒；半枝莲清热解毒，散瘀止血；白花蛇舌草清热散瘀，消痈解毒；生大黄、熟大黄泻热化瘀，凉血解毒，推陈致新。诸药合用，共奏清热凉血解毒之功。复诊随症加减，紫花地丁、蒲公英清热解毒消疮；羌活、独活、蝉蜕、防风搜风透邪，“火郁发之”之义；萆薢祛风除湿，解疮毒；六月雪清热利湿，消肿拔毒。综观治疗，立足于脾胃、肌肉、血分，基于热毒蕴结，治以清胃散加减，主以清热凉血解毒。刘老强调，勿熬夜、劳累、紧张；本病忌口尤为重要，宜清淡饮食，忌辛辣刺激燥热、油腻肥甘之品。
天疱疮案4 患者某，男，76岁。2011年5月24日初诊。
全身泛发瘀黑色血疱2周。2周前全身出现红斑、红疹，灼热瘙痒，继而红疹、红斑皮损处不断出现血疱。刻诊：全身泛发瘀黑色血疱，直径约0.5-2.0cm大小不等，单个分散，自觉肤痒，血疱搔破处有瘀黑色血水流出，伴见咳嗽，痰黏，烦躁，口渴，咽干，乏力，舌红绛，苔少而干，脉细数。中医诊断：火赤疮；证型属热毒蕴结，气阴两伤。西医诊断：天疱疮。治当先解热毒，继而养阴。主以五味消毒饮加减。处方：银花20g，土茯苓20g，猫爪草20g，冬凌草20g，地肤子20g，白鲜皮20g，羌活、独活各10g，防风10g，蝉蜕10g。7剂，每日1剂，水煎服。2011年5月31日来诊：
咳嗽减轻，主以清热解毒。处方：生石膏（先煎）20g，银花20g，连翘20g，紫花地丁20g，蒲公英20g，地肤子20g，白鲜皮20g，冬凌草20g，防风10g。7剂，每日1剂，水煎服。2011年6月7日复诊：血疱吸收缩小，瘙痒明显缓解。石决明（先煎）30g，银花20g，连翘20g，紫花地丁20g，青黛（另包）6g，朱茯苓20g，冬凌草20g，地肤子20g，防风10g，制乳香6g，制没药6g。嘱青黛分两份，一份布包合入诸药煎服，一份用茶水调湿外搽皮损处。14剂。2011年6月21日复诊：绝大部分血疱吸收、结痂，瘙痒不明显，偶咳，口渴，乏力，舌红少津，脉细数。续清余毒，佐以沙参麦冬汤加减，以养阴善后。2011年11月他疾来诊，述服上药血疱消退、咳嗽告愈。
按：本病属于中医学“天疱疮”“火赤疮”的范围。患者形瘦，“瘦人火多，即病热者多”；又外感风热，肺气闭郁，失于清肃而发咳嗽、咯痰。缠绵月余，外热与内火交炽，薰肤灼肉，直入营血而发红疹、红斑，继而全身泛发血疱；邪热扰心而见烦躁；伤津则口渴、咽干，耗气则乏力；舌红绛、苔少而干、脉细数为热毒伤阴之征。纵观本案，缘由邪热入肺、入胃传心，由卫入气，渐入营血而发红疹、红斑、血疱，属“温病”“温疫”范畴。“治疫之法，总以‘毒’字为提纲”，当清热解毒，投以五味消毒饮。一诊药用银花清热解毒，土茯苓除湿解毒；猫爪草化痰散结，解毒消肿；冬凌草清热解毒，活血消疮；地肤子、白鲜皮清热利湿，祛风止痒；羌活、独活、防风、蝉蜕搜风透邪，取“火郁发之”之义。二诊咳嗽减，加强清热解毒的力度，主以生石膏辛、甘、大寒，清热泻火、除烦止渴，清代余师愚称之为“治疫主药”，民国张锡纯称之为“清阳明胃腑实热之圣药”。石膏“色白属金，故名白虎。体重性凉而主降，能清内蓄之热，味淡带辛而主散，能去肌表之热。因内外兼施，故专入阳明经，为驱邪之神剂……发斑疹毒，齿痛，脾热胃火，皆能奏效”；肺主皮毛，阳明主肉，石膏大清肺胃之热，故能化斑消疹治疫。银花与连翘、紫花地丁、蒲公英清热解毒消疮；余药同前。三诊血疱吸收，加入石决明平肝清热、熄风止痒；青黛，清热解毒，凉血消斑，为温毒发斑之要药；朱茯苓为刘老常用，在茯苓上撒少量朱砂而成，朱砂清热解毒，茯苓健脾利湿，二药合用宁心安神；乳香活血，没药散血，二药能消肿止痛生肌。《医学刍言》：“温病调理，总以甘凉养胃，清撤余邪”，刘老指出“热病总以养胃阴收功”，故对本病后期投以沙参麦冬汤收功。
蛇串疮案5 患者某，男，59岁。2011年9月6日初诊。半月前左侧腰腹部皮肤灼热刺痛，衣不敢近体，次日皮肤出现红斑、丘疹，继之水疱，痛如火燎，西医诊为“带状疱疹”。经内服、外搽、输液多途径治疗，皮损、疼痛至今未减。刻诊：左侧腰腹两处粟粒大小丘疱疹，皮损成带状分布，一处色暗红，边有干燥痂皮脱落；一处皮损鲜红，水疱溃处有浑浊黄水流出，触之痛剧，伴见烦热，口渴，尿黄，大便秘结2-3d一行，舌质红，苔黄微腻，脉弦滑数。中医诊断：蛇串疮；证型属湿热火毒蕴结。西医诊断：带状疱疹。治宜清热泻火，解毒止痛。主以葛根芩连汤和五味消毒饮加减。处方：石决明（先煎）30g，葛根20g，黄连6g，黄芩10g，银花20g，紫花地丁20g，冬凌草20g，浙贝母10g，防风10g，生大黄、熟大黄各5g。7剂，每日1剂，水煎服。2011年9月13日二诊：日泻2次，腑通热泄，皮损消减结痂、痛痒，重投清热解毒之品，处方：石决明（先煎）30g，生地黄20g，蒲公英20g，紫花地丁20g，野菊花20g，地肤子20g，白鲜皮20g，威灵仙20g，青黛（另包）6g。7剂。嘱青黛分两份，一份布包合入诸药煎服，一份用茶水调湿外搽皮损处。2011年9月20日复诊：所有皮损消退结痂，治以养阴化瘀、搜风通络之品收功。
按：带状疱疹，中医称“缠腰火丹”“蛇串疮”“火带疮”等。本案系饮食不节，湿热内蕴，郁久化火，湿热火毒结于肌肤而发红斑、丘疹、水疱；火毒充斥，气血郁滞不通则灼热刺痛、痛如火燎；郁火上扰于心而烦热，伤津而口渴；湿热腑实而见尿黄、大便秘结；舌脉为湿热火毒之征。治宜清热泻火，解毒止痛。主以葛根芩连汤和五味消毒饮加减。石决明清肝潜阳熄风；葛根、黄连、黄芩清肠腑湿热；银花、紫花地丁清热解毒消疮；冬凌草清热解毒，活血消疮；浙贝母清热散结；防风搜风透邪，“火郁发之”之久；生大黄、熟大黄同用，通腑泻火，化瘀解毒。
二诊：仍用石决明，加入生地黄凉血化瘀护阴；蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒消疮；地肤子、白鲜皮清热利湿，祛风止痒；威灵仙入络搜邪，发散郁火止痛；青黛清热泻火，凉血解毒，内服外用均佳。三诊：热毒已清，当养阴化瘀搜风以善后。纵观治疗不离石决明，刘老喜此药治疗皮肤病，石决明属介贝类药，喜潜主静，“介以潜之”；咸寒沉降，咸能软坚，寒能清热，能定沸腾之气火，潜阳熄风止痒，故善治疮疥疾病。基于蛇串疮，证属肝胆火旺者，主以龙胆泻肝丸；热毒郁炽者，主在五味消毒饮；湿热蕴结者，主以葛根芩连汤；阴虚火旺者，主以大补阴丸；阴虚瘀结者，取沙参麦冬汤、血府逐瘀汤之义。痛痒甚，可加入虫药蝉蜕、僵蚕、露蜂房、蜈蚣等搜风通络止痛。本病当早发现，有效、快捷地祛除症结，以免毒邪留恋入络而后遗神经痛。
臁疮案6 患者某，男，30岁。2011年10月18日初诊。
16年前双侧小腿出现大片红肿，灼热疼痛，漫肿边界不清。西医诊为“急性蜂窝组织炎”，经治疗好转。
之后每年复发，并逐年加重，常常缠绵数月方愈。刻诊：双侧小腿新发皮损焮红肿亮，灼痛刺痒，质硬触痛，溃破处有黄脓水流出，小腿下1/3处 、踝以上内外侧多处旧发灶，皮肤瘀暗，粗糙增厚，溃疡结痂，走路小腿肿胀痛，伴见烦热，口渴，尿黄赤，大便干，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：臁疮；证型属湿热瘀毒。西医诊断：蜂窝织炎。治宜清热解毒，化瘀利湿，消肿止痛。主以仙方活命饮加减。处方：穿山甲（先煎）6g，银花20g，连翘20g，天花粉20g，浙贝母10g，皂角刺20g，制乳香6g，制没药6g，防风10g，黄芪20g。7剂，每日1剂，水煎服。2011年10月25日来诊：小腿红肿、灼痛、肿胀明显减轻，口渴好转，加入二妙散，即上方去浙贝母、天花粉、黄芪、乳香、没药，加苍术10g，黄柏10g，知母10g，土茯苓20g。20剂。
2011年11月15日复诊：皮损红肿消退，时痛时痒，大便秘结，苔厚腻。处方：穿山甲（先煎）6g，银花20g，连翘20g，川朴10g，苍术10g，地肤子20g，白鲜皮20g，制大黄6g，20剂。守方加减，2011年12月20日来诊，小腿新发灶结痂、旧发灶瘀暗减退，余无不适，仍以11月方去地肤子、白鲜皮、制大黄，加薏苡仁30g，防风10g，羌活、独活各10g。14剂，调治收功。
按：小腿慢性溃疡，中医称作“臁疮”，又称“裤口毒”“裙边疮”，俗称“老烂腿”，本病可继发于恶脉、丹毒、发背、无名肿毒等病。《外科秘传》：“生小腿，男人曰臁疮，女人曰裙风。气滞血凝，经年累月，臭气憎人。初起或因手抓破，或因小疮，或因热汤烫气，或因食毒物，或因疮贴膏，烂成一片”。
《外科真诠》出：“臁疮生于两胫内外臁骨，外臁属足三阳经，湿热结聚，早治易于见效；内臁属三阴有湿兼血分虚热而成，难于见效。其症红者多热，肿者多湿，痒者多风，痛胜属实，朝宽而暮肿者属气虚下陷。初起者风热湿毒者为多，日久者下陷湿热为胜”。本案初为“急性蜂窝组织炎”，属中医“发”“无名肿毒”的范畴。患者14岁发病，迁延16载，小腿溃疡反复并加重，就诊时新发皮损与陈旧病灶并存。患者高约166cm，体质量约90kg，形肥腿粗，素体痰湿壅滞，多在长夏至秋复发或加重，黔地多雨，外感湿淫与内蕴湿热之邪下迫，壅遏经络肌腠，气滞血凝，酿蕴成疮。治宜清热解毒，化瘀利湿，消肿止痛，着眼于湿、热、瘀、毒。主以仙方活命饮加减。穿山甲通行经络，搜风活络，消肿溃脓；银花、连翘清热解毒；天花粉、浙贝母清热散结；防风祛风胜湿，透邪外出；皂角刺拔毒溃脓；乳香、没药化瘀消肿生肌；黄芪益气托毒。复诊着眼于湿，佐入二妙散、平胃散，并随症加减。药用黄柏清热燥湿；苍术燥湿健脾；知母清热泻火；土茯苓除湿解毒；川朴燥湿除满；地肤子、白鲜皮清热利湿，祛风止痒；制大黄清热燥湿，逐瘀通经；薏苡仁健脾渗湿；防风、羌活、独活祛风胜湿，搜风透邪。本病治疗虽已获愈，然患者形体壅盛，素体多湿，湿性重着、黏滞，本病缠绵日久，故当注意饮食、控制体质量，多加调理，方能巩固而无复发之忧。
讨论
刘尚义教授善治中医外科疑难重症，精于辨证，立方、用药独到，不仅强调外科内治，更善用外治法。如1978年刘老治疗1例肋骨结核病灶清除术后并发脓胸，X线示右肺4cm×6cm液平面，肺脓腔深20cm，日引流脓液2 000mL，病势险恶，刘老以千金苇茎汤加减内服，以三仙丹制药线叉入脓腔内、加味太乙膏盖定，前后治疗4个月病愈。又如1982年治疗一例上石疽，患者颈部拇指大包块半年内长至拳头，病势急重，刘老予以阳和汤内服，外敷温阳解凝膏，后以三仙丹撒制成药线，插入包块深部，前后治疗8个月包块消散，化险为夷。在用药上，有以下特色：一是喜用介贝矿石类药物，尤其是治皮肤病，常用石决明、珍珠母、石膏、寒水石、龙骨、牡蛎、龟板等。二是巧用风类药物，如羌活、独活、防风、荆芥，风为百病之长，善行而数变，肤病多风。三是佐以血类药物，“治风先治血，血行风自灭”，无论在初期、中期、末期，凉血、活血、养血均可用之，血热用生地黄、牡丹皮；血虚用当归、川芎；血瘀用桃仁、红花。
四是酌用虫类药物，“久病入络”，对疑难重症论治，痰瘀论治，以虫药如蝉蜕、僵蚕、地龙、蜈蚣、土鳖虫等，以搜剔络中之邪。五是慎用有毒类药物，对外科疡疮，常水银、朱砂、雄黄、巴豆等自制外敷药膏或药线，每遇危重急险之外科痈疡，每获奇效。
参 考 文 献 [1] 隋·巢元方.诸病源候论.宋白杨校注.北京:中国中医药出版社,2011:228,152 [2] 清·邹岳.外科真诠//陆拯.近代中医珍本集·外科分册.2版.杭州:浙江科学技术出版社,2003:70,108 [3] 孟景春.名医珍言录.北京:人民军医出版社,2012:55,58,55 [4] 明·贾所学.药品化义.北京:中国中医药出版社,2013:99-100 [5] 陈万镒.外科秘传//陆拯.近代中医珍本集·外科分册.2版.杭州:浙江科学技术出版社,2003:990 [6] 刘尚义.脓胸//刘尚义.南方医话.北京:北京科学技术出版社,2006:93-94 [7] 刘尚义.上石疽治验//刘尚义.南方医话.北京:北京科学技术出版社,2006:95-96