内外治法结合辨证施治缓解痔术后疼痛

　　混合痔术后疼痛一直是困扰患者的一大难题。肛门局部神经丰富，痛觉敏感，肛肠手术其无菌性难以确保，手术方式大多采用开放性手术方式，术后括约肌易痉挛。其病理基础为手术时组织神经损伤，炎症递质释放，中枢兴奋性反应性增加，导致痛觉超敏，因此肛肠疾病术后疼痛往往持续时间较长。传统的西医镇痛方式往往不能令人满意，容易诱发许多不良反应，例如低血压、胃肠道反应、成瘾性等。　　　　中医认为肛肠病术后疼痛的原因不外乎以下几类:金刃创伤致经络损伤，气血运行不畅则气滞血瘀，因创口部位湿热未尽，热毒内壅，经络瘀阻不通，不通则痛;抑或机体营卫受损，脏腑、经脉失于濡养，导致肌肤腠理失于荣养所致。正如唐容川在《血证论》中说:“大凡疼痛，皆瘀血凝滞之故也。”主要病机为瘀阻，“瘀则不通”，“不通则痛”，反应在体表则引起局部疼痛的感觉迁延不断。《圣济总录·伤折门》综其病机总属“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，癖积不散，则为肿为痛。”《素问·举痛论》所言“脉泣则血虚，血虚则痛”，《医宗金鉴》谓“伤损之证，血虚作痛”。总之痔术后疼痛的病机为血癖结于脉络，血滞不行;或者脉络失于温养、濡润而致。总的来说，正如《内经》云:“阴平阳泌，精神乃治”，否则就会出现异常肛肠手术创伤，致经络阻断，不通则通;术中损伤血络，局部出血过多或气滞血癖使组织缺血而不荣，不荣则痛;若长期刺激，导致体内阴阳失调，寒感则疼，热感则痛。辨证施治，内治法与外治法相结合，在缓解痔术后疼痛方面取得了良好的效果。　　　　1 中医药研究动态和发展趋势　　　　1.1 术式的改良 周志球等用外剥内扎加部分内括约肌切断术可明显减轻嵌顿痔术后疼痛及相应并发症，疗效确切。　　　　因混合痔术后疼痛很大一部分是由内括约肌痉挛所致。具体方法是行环状痔外剥内扎，切除3～4个脱垂明显痔核，在9点钟位置，距肛缘1～2cm处作一放射状切口，若9点钟位置已切除痔核，则在原切口用蚊式钳分离显露内括约肌下缘，垂直切断约1cm长部分内括约肌。2组于术后3h、24h及第1次排大便时疼痛程度作对比研究，治疗组疼痛度明显轻于对照组，2组差异有统计学意义(P＜0101)。　　　　1.2 中药口服止痛 中医多从整体观念出发，辨证论治，调节阴阳，补虚泻实，同时用药佐以润肠理气中药，以防大便干结粗壮难解，撕裂伤口，刺激肛门括约肌剧烈收缩疼痛，以求达到“阴平阳秘，精神乃治”的效果。谢力子等用复方芩柏颗粒剂防治痔瘘术后疼痛40例，并与用西药萘丁美酮治疗的40例作对比观察，结果用药后疼痛的严重程度、消失时间及不良反应发生率比较有显著性差异，复方芩柏颗粒剂镇痛作用明显(P＜0．05)。复方芩柏颗粒剂是在古方止痛如神汤基础上加减而成。方剂由黄芪、黄柏、大黄、当归、生地、延胡索、桃仁、防风、秦艽、泽泻等药组成。诸药合用，补泻并举，泻中有补，共奏清热利湿、活血化瘀、镇痛止血、通利二便之功，使湿热从二便而解，气血通畅，疼痛自止。47例患者中，治愈26例，好转16例，无效5例，总有效率89．4%。杨阿梅观察混合痔术后30例患者，治疗组术后当晚服血府逐瘀汤加减，1剂/d，7d为1个疗程，共服2个疗程，处方为:当归10g，生地10g，赤芍10g，枳壳10g，桃仁8g，柴胡10g，田七粉5g(兑服)，生蒲黄15g，升麻10g，法半夏10g，制大黄10g，对术后的肛门出血、水肿坠胀疼痛等术后并发症有显著改善，与未服中药组对比，效果明显优于对照组。　　　　1.3 软膏的止痛效果 何颖华等观察四黄膏对混合痔术后止痛及消除切口水肿作用的疗效。方法:治疗组30例以四黄膏(黄连、黄芩、大黄、黄柏、芙蓉叶、泽兰叶)敷于切口创面及水肿处，每于便后换药1次;对照组30例将四黄膏改为10%氯化钠溶液棉球，余同治疗组，每于便后换药1次。结果:治疗组显效总有效率为90%;对照组总有效率为76．67%。结论:四黄膏有清热解毒，化湿活血之功，对混合痔术后创面疼痛、水肿，尤其是气血瘀滞之“不通则痛”更为有效。　　　　1.4 针灸止痛 针灸能调和气血、疏通经络、行气、活血化瘀;抑或养血益气，以达到通则不痛，达到术后镇痛目的。这一疗法运用于肛肠病术后止痛，取得了良好临床疗效。彭天书等将200例术后疼痛患者随机分为2组，腹针组(108例)主穴取中脘、气海、关元，辅穴取水分，佐穴取气海下风湿点，使穴取天枢。对照组(92例)服用去痛片。结果:治疗后3h止痛效果，总有效率腹针组为93．50%，对照组为78．30%，差异有统计学意义(P＜0．05)。郭毅等观察白环俞穴埋线术对治疗混合痔手术后疼痛的效果。方法:将符合手术标准的环状混合痔患者100例随机分为治疗组50例，术中应用白环俞穴埋线术，对照组50例，应用传统的克泽普注射液局部封闭法，分别观察3d。结果:在术后疼痛程度比较上，2组差异有统计学意义(P＜0．05);在混合痔术后止痛效果满意度、减少并发症发生几率上，治疗组明显优于对照组(P＜0．05)，差异有统计学意义。结论:白环俞穴埋线术较传统方法能更有效的减少并缓解环状混合痔术后疼痛并降低术后并发症的发生几率。韦平等对肛门疾病术后患者使用复方薄荷脑4～8mL行长强穴封闭镇痛取得了良好的止痛效果。　　　　1.5 栓剂的运用 黄玲等应用普济痔疮栓(熊胆粉，冰片，猪胆粉)对30例混合痔术后的患者进行临床观察，2组均控制排便24h，抗感染、坐浴、换药等治疗，试验组换药时经直肠纳入普济痔疮栓1颗，对照组不塞药。试验组疼痛消退时间、水肿消退时间均明显短于对照组(P＜0．05)。直肠给药途径既经济且止痛效果好，又无成瘾性与其他不良反应。　　　　普济痔疮栓能具清热解毒、消肿止痛之功，改善局部血液循环，缓解括约肌痉挛，减轻混合痔术后疼痛、出血、水肿，促进创面愈合。　　　　1.6 中药提取成分的止痛汤 昌明用高乌甲素(从毛茛科高乌头植物中分离出的一种二萜类生物碱，是非成瘾性镇痛药，对肝肾功能无影响，不引起恶心呕吐等不适)对60例痔术后疼痛的观察研究表明:高乌甲素性偏温燥，属肺胃经，可祛风除湿，理气止痛，活血消肿。高乌甲素组的恶心呕吐发生率明显低于曲马多组(P＜0．05)，而止痛作用两者差异无统计学意义(P＞0．05)。得出结论如下:①高乌甲素对环状混合痔术后肛缘水肿有确切的防治作用;②高乌甲素在痔手术中的使用是安全的;③高乌甲素对环状混合痔术后创面疼痛有缓解作用。　　　　1.7 中草药熏洗剂坐浴 黄继承采用的痔瘘熏洗剂(江苏省中医院肛肠科沿用全国名老中医朱秉宜老教授的坐浴方研制而成的，主要成分是由大黄、虎杖、鱼腥草、荔枝草等)具有活血化瘀、缓急止痛、清热解毒作用。实验组采用痔瘘熏洗剂每瓶500mL，每次用100mL加水1500～2000mL，在每日大便后，趁热气盛时，将肛门部位先熏后洗20min;对照组采用1∶5000高锰酸钾溶液1000～1500mL于大便后先熏蒸后坐浴15～20min，每日1次，7d为1个疗程。2组均应用全身应用抗生素。经过治疗，在愈合时间上，治疗组明显提前于对照组，差异有统计学意义;临床观察治疗组患者术后伤口肿痛、渗血渗液、灼热瘙痒、坠胀不适等症状明显少于对照组;症状消失时间亦早于对照组。　　　　2 目前存在的问题　　　　混合痔术后镇痛向来受专科重视，但至今仍未达成共识。　　　　中医中药在痔术后镇痛的方案，无论内治、外治，无法尽善尽美。例如口服中药起效慢、内括约肌切断术存在肛门失禁的风险、中药外用(坐浴、栓剂)依从性差、针灸有疼痛刺激，部分患者无法耐受，故笔者认为因根据病情的整体出发，理论结合实践，必要时可以引进新的镇痛方案。笔者希望新的痔术后镇痛能达到以下目标:无冲击感;无局部疼痛;匀散性好;起效较快;价格成本较低;药效直达内脏及组织。例如超声电导仪，以其物理量子的超声波将药物透入某些腧穴:选取主穴为:次髎、长强、承山、二白:辨证配穴:湿热下注加中极、阴陵泉;脾虚下陷加脾俞、百会;热毒积滞加支构、大肠俞。结合经络的疏经通络、调和营卫、行气活血的作用。虽然在肛肠领域未投入使用，其在骨折术后、腰突症、结肠癌术后的镇痛取得了令人满意的疗效，笔者计划观察超声电导仪在痔术后疼痛的缓解方面是否有效。总的来说，中医无论内服还是外治，镇痛效果还是令人满意的，尤其外治法，结合中药、方剂、针灸等途径，辨证施治，深受患者的好评。