肛瘘的手术方式很多,但传统的术式存在既要彻底清除病灶,又要引流通畅,势必存在术后创面大、分泌物多、愈合慢、易致肛门功能损伤,严重影响患者的生活质量。我们在临床中采用中医传统“药线疗法”和“对口引流法”相结合的治疗方案,探索出能彻底处理感染灶、减小创面,保持切口引流通畅,减轻肛门功能损伤的中医微创疗法,取得了较好疗效,现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料:所选60例病例均为2011年7月-2012年12月在本院确诊为复杂性肛瘘并收住入院患者。采取随机数字表法按照入院顺序分为治疗组30例,男19例,女11例;对照组30例,男17例,女13例。2组病例在性别、年龄、病情、病程等方面差异均无统计学意义,具有可比性。诊断标准根据《中医肛肠科常见病诊疗指南(2012版)》。入选标准:18~65周岁符合高位肛瘘的诊断标准;既往无肛瘘手术史及肛门形态与功能异常;无心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者;无肛门直肠肿瘤、溃疡性结肠炎、Crohn病、肛周皮肤病等疾病;自愿作为受试对象,签署知情同意书。
1.2药线的制备:药线基质选择中医外科学《千金散》加减,先将方中大黄、黄柏、黄连、地榆、血竭、芫花、大戟、甘遂、防风、连翘等各15g,加水1000mL蒸馏水浸泡40min后文火煎60min,滤去药渣,继续文火煎至药液约100mL。将7号丝线约50g放入浓缩药液中,再加如没药、乳香、密陀僧各15g,文火煎至上药融化至将干,取出丝线高压灭菌,装暗色瓶避光保存备用。
1.3治疗方法:2组患者术前行探针、造影或核磁等辅助检查,术晨清洁灌肠,统一选用腰麻。
1.3.1治疗组:肛缘外各瘘管采取分段对口引流法,探查瘘管形态,沿瘘管走向分别做梭形切口,大小约2cm×1cm至3cm×2cm,潜行剥离瘘管,保留两切口间不少于1cm皮桥,各切口贯穿备用的中药药线,以自由抽动旋转为度。术中若内口位于直肠环下1/3,可沿探针引导方向切开内口下方瘘管,如超过1/3以上采用橡皮筋无张力挂线法。
1.3.2对照组:肛缘外各瘘管采取切开旷置法,清除瘘管管壁及腐败组织,内口处理同治疗组。
患者术后予半流质饮食1d,控制排大便24h,每日常规换药,中药坐浴2次。合理选用抗菌药物3d以预防感染。肉芽色鲜红可拆除对口药线,观察橡皮筋脱落情况,适时紧线。
1.4观察指标
1.4.1疗效评价标准:参照国家中医管理局《中医肛肠科病证诊断疗效标准》结合肛门直肠压力测定制定。
1.4.2创面愈合时间:从肛瘘术后第1天起,至创面完全上皮化所需要的时间。愈合标准:创面平齐,表皮爬行,剩余创面宽度<1mm,患者无不适症状。
1.4.3创面分泌物评分:记录术后第3、5、7、10天创面分泌物的量。以渗湿纱布层数计分(自拟计分标准):无渗液,计0分;渗液湿透纱布≤1层,计1分;渗液湿透纱布>2层,但≤3层,计2分;渗液湿透纱布>4层,但≤5层,计3分;渗液湿透纱布>6层,计4分。
1.4.4肛管直肠测压:采用直肠肛门压力测定仪,评估术前和术后1个月肛管最长收缩时间(ALCT)、肛管最大收缩压(AMCP)、直肠静息压(RRP)、肛管静息压(ARP)变化。随访观察术后随访6个月,观察有无复发及并发症、了解肛门功能情况。
1.5统计学方法:采用SPSS13.0软件,计量资料以x珋±s表示,组间比较采用t检验,计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1愈合时间评分比较:治疗组平均愈合时间(20.79±3.84)d,明显低于对照组的(26.60±5.77)d,差异有统计学意义(t=2.036,P<0.05)。
2.2创面分泌物:积分术后随着时间的推移两组分泌物量均逐渐减少,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,术后仅第3天分泌物积分无统计学意义,第7、10、14、20天分泌物量,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.3肛管直肠测压:对照组手术后仅RRP、ARP评分较术前差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后的RRP、ARP评分较对照组术后变化明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.4临床疗效评价:治疗组治愈24例,显效3例,有效2例,无效1例,治愈率80.00%,6个月复发率3.59%。对照组治愈16例,显效8例,有效3例,无效3,治愈率53.33%,复发率7.61%,治疗组治愈率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.843,P<0.05)。
3、讨论
针对复杂性肛瘘,手术仍然是其治愈的主要手段,虽然手术方法众多,但每个术式都必然有一定的弊端,这必然存在肛门功能保护和治愈率的矛盾。
如瘘管旷置术的基本出发点是期望在肛瘘主要病灶处理后,对支管采取切开或避免过度刺激,以尽量减少肛周组织的损伤。但是术后创面开放,引流通畅,治疗虽彻底,却有愈合时间长、易产生肛管缺损、影响肛门功能的缺点。挂线疗法是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一,在预防肛门失禁方面,有着其他方法不可替代的作用。然而,术后挂线太紧,则脱落快,达不到慢性切割的作用,且易产生肛门失禁或肛门移位;挂线太松则切割作用弱,影响疗效。所以,明确挂线目的,把握挂线时机,合理灵活地运用各种挂线技术,是治疗复杂性肛瘘的关键所在。因此,我们在多年的临床实践中对复杂肛瘘治疗后的并发症归纳如下:创面损伤大,愈合时间缓慢;肛管正常解剖结构破坏,导致肛门变形、移位;瘢痕形成较大,影响肛门形态;复发率高。
药线疗法是中医外科最具特色的传统外治法之一,该法通常是将药线插入窦道及溃疡内,借药物的作用提脓祛腐,同时利用药线之线形,使坏死组织附着于药线引流而出,达到泄浊的作用。中医学认为,外用中药所煨之“脓”,其质稠厚,其色明净,其气不臭,是创面气血旺盛的正常代谢分泌产物,有滋润及濡养创面,促进创面生长愈合之功。现代切口愈合理论提倡创面局部保持有利于愈合的湿润环境,既调节局部氧张力与血管生成,促进组织溶解所需的酶和水分,又有利于保持细胞的活力,释放生长因子,刺激成纤维细胞的内皮细胞生长以及促进角质细胞增殖,还有利于多形核白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥其功能,降低感染率,利于创面愈合。
药线制备运用大黄、黄柏、黄连、连翘以清热解毒,消肿止痛;乳香、没药、地榆、血竭以活血止痛,消肿生肌,止血敛疮;密陀僧、芫花、大戟、甘遂以攻痰逐水,蚀疮排脓之功;防风助其活血,取其血行风自灭之效。以上诸药配伍,可谓相辅相成,相得益彰,共奏清热解毒、活血止痛、去腐生肌之功。当然,创面在确保药线引流通畅的前提下,结合对口引流法,将有效避免肛周正常组织因大面积损伤、愈合延期、瘢痕面积过大而影响肛门形态、功能,较少肛门溢液、失禁等并发证,减轻患者痛苦。本研究采用中药药线对口引流法治疗复杂性肛瘘,治愈率较高,复发率低,提示应用中药药线引流法能有效促进创面愈合,提高临床治愈率。治疗组治疗前后肛管直肠压力评分均无差异性,表明患者的肛门自制功能未受明显损害,可以有效地自主控制排便;对照组手术后仅RRP、ARP评分下降,且ARP明显高于RRP,表明直肠的顺应性增加,贮袋功能加强,患者被动自制功能无明显变化,不会出现肛门失禁现象。治疗组治疗后的RRP、ARP评分较对照组变化明显,表明采用中药药线对口引流法治疗的患者术后无明显并发症,肛门自制功能优于对照组。
中药药线对口引流法是我科在“煨脓长肉”和“药线引流”理论指导下,继承祖国医学挂线基础上,顺应了现代外科学“微创化”的要求,探索并创新的新疗法。我们认为,该术式结合对口引流法治疗复杂性肛瘘,既做到合理清除内口、保持引流通畅,而且不必全部切除瘘管支管,使创面过大,过度损伤肛门括约肌,在一定程度上缩短了疗程,有效地保护了肛门形态和功能,从而避免了肛门失禁、肛门畸形等常见并发症,对复杂性肛瘘有较好疗效,临床上值得推广。
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