0 引言
痔病(内痔、外痔、混合痔)是肛肠病中的常见病、多发病, 主要病因是饮食不节、湿热内生、下迫肛门或久蹲久坐、排便怒责、生育过多等, 致经脉横解, 气血凝滞而成. 现代医学对痔病形成的原因尚无确切定论, 目前多认为痔病的发生与肛垫下移、静脉曲张相关. 手术是治疗的重要方法之一, 由于肛门直肠特殊的组织解剖结构和相对复杂的生理功能, 术后常出现切口疼痛、水肿、出血、创面延期愈合等并发症, 增加了患者痛苦, 延长住院时间, 加重经济负担, 影响患者生活质量, 必须积极防治.
痔病做为我科的优势病种之一, 以清热活血为主的中药熏洗法是痔病术后恢复期的基本治法之一, 在预防和减少术后并发症、促进创面愈合、缩短病程、缓解患者痛苦等方面发挥了独到的优势, 并在治疗过程中积累了大量临床资料. 本研究通过数据统计, 积极探索不同知识背景的学者选用清热活血为主的中药熏洗方在治疗痔病术后恢复期的临证经验、辩证思路及用药规律, 分析大量数据后发现隐藏其后的药味归经及在方剂中的使用频次、配伍规律、组成结构及功效特点, 从基本的角度探讨方药取效机制和方证体系内在的联系和特征, 为中医药治疗痔病术后并发症临证用药提供新思路.
现报道如下.
1 材料和方法
1.1 材料 根据国际循证医学中心协作网工作手册标准, 以"中药熏洗and痔"为主题词检索中国知网(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)(1980-01/2012-12)、中国生物医学文献数据库(Chinese Biomedical Literature Database,CBM)(1980-01/2012-12)中有关运用清热、活血方为主的熏洗法治疗痔病术后恢复期的临床研究报道.
1.2 方法
1.2.1 中医痔病诊断标准: 采用2006-06中华医学会外科学分会肛肠外科学组等制定的《痔临床诊治指南》.
1.2.2 文献的纳入标准: (1)符合混合痔、内痔、外痔的诊断标准; (2)必须行具体手术治疗, 术后伴有疼痛、水肿、出血等并发症发生; (3)有中医症候诊断、治法、方药名和剂量.
1.2.3 文献的排除标准: (1)综述性文献; (2)研究对象是实验动物; (3)没有具体方药、剂量、使用方法和治疗结果; (4)中药为内服、外敷方药;(5)伴有急性传染病, 或合并有特异性感染(如结核病、克罗恩病、溃疡性结肠炎等). 共检索出87篇符合标准的文献.
1.2.4 中药数据的标引: 在同一类方的统计上, 同一首方剂无论出现几次, 共计为1次; 中药药名主要参照2005版中华人民共和国药典[2]的中药部分进行统一, 若本书无该药, 则以常用药名统一. 例如"皂刺"统一为"皂角刺", "川椒"统一为"花椒", "杠板归"统一为"雷公藤", "明矾"统一为"白矾", 产地不同的药物都统一为同一个药名.
1.2.5 药物核心系数分析: 按照每味中药在整个类方中出现频率的平均值进行确定, 此平均值即为该方元的核心系数(H)[3]. 假设某类方由M个方元组成, 中药Zi在其中的Ni个类方元中出现(i= 1、2、3、… N)则类方中中药的核心系数为H= Ni/Mi, H的系数越大, 表明中药Zi在整个类方中的频率较高, 在类方中的贡献较大, 为该类方的核心药物, 反之为该类方的边缘药物.
1.2.6 药物归经分析: 参考黄书慧等[4]对类方涉及的每一味药物的归经分析方法, 根据七版《中药学》全国统编教材[5]中对归经记载的顺序予以标注, 然后计算总积分. 设类方中共用到N种归心经的药物, 则归心经的总积分为W = ∑H(H为药物核心系数).
1.2.7 药物功效分析: 对87首清热活血方的95味中药按功效予以标注, 计算各类功效中中药的药味及其应用频次.
1.2.8 药对分析: 应用关联规则方法中的Apriori[6]计算药对的使用次数和使用频率, 使用频率 =药对的使用次数/类方的方剂数(87).
统计学处理 利用Excel2003软件把收集到的87首方剂按一定的格式(编号、方剂名、药名、功效、归经、药物分类)建立的数据库为统计元, 分析方法如前述.
2 结果
2.1 药物核心系数的统计 87首方剂中出现2次以上中药共有62味, 按药物的核心系数降序排列,结果表明苦参、五倍子、芒硝、大黄、黄柏等药物的H较高(表1).
2.2 归经的统计 87首方剂中的95味药物的归经涉及到十二经, 而入肝经、胃经、肺经、脾经等药味较多, 积分较大(表2).
2.3 药物功效的统计 为了解清热活血法中药物的功效, 对87首方剂中的95味药物的功效进行统计分析, 发现清热药、活血化瘀药、泻下药、止血药的使用次数较多(表3).
2.4 药对的统计 应用关联规则方法中的Apriori计算得到了药对的使用次数和使用频率, 使用次数在8次以上的药对(表4).
3 讨论
中药熏洗是中医肛肠外科重要外治法之一, 是治疗痔疮的传统方法, 熏洗是指借蒸腾之药气熏患处, 再将药汤乘热淋洗患部, 依靠其药力和热力直接作用于病变部位, 使肛门部腠理疏通,气血流畅, 从而达到清热燥湿、活血消肿、止血生肌功效. 《外科启玄明·疮疡宜溻浴洗论》云[7]: "凡治疮肿, 初起一二日之间, 宜药煎汤洗浴熏蒸, 不过取其开通腠理, 血脉调和, 使无凝滞之意, 免其痛苦, 亦清毒耳". 痔病手术的患者, 多为患病日久, 病情较重. 术后虽然祛除了有形之邪, 但肌肉受损, 脉络断裂, 经脉阻滞, 气血不畅, 致"不荣则痛"和"不通则痛"; 加之正气虚, 湿热之邪留滞不散, 则水肿; 又气虚血亏, 摄血无力, 或淤血阻滞, 血不循经, 则出血;血虚无以濡养皮肉, 则新肉不生, 愈合缓慢. 因此, 湿热血瘀是痔术后创面的病理基础, 正虚与邪实并存, 以邪实为主. 所以, 在采用具有清热活血作用为主的中药, 运用熏洗的方法预防和控制肛肠病术后并发症, 有理论依据, 疗效可靠.
祖国医学认为痔病术后及时采用清热活血为主的中药熏洗法, 配合相关对症治疗和临床护理[8],其中98%以上患者均能使并发症消除, 创面愈合. 本研究通过统计分析了87篇利用清热活血法为主的熏洗方治疗痔病术后恢复期的文献报道, 结果表明采用该法共治疗痔病术后恢复期患者5483例, 其中治愈4825例, 有效576例, 无效82例, 总有效率为98.50%, 也证实清热活血法为主的熏洗疗法是治疗痔病术后恢复期并发症的基本大法.
在药物核心系数的统计中, 苦参、五倍子、芒硝、大黄、黄柏、地榆、当归、白矾、蒲公英、金银花的核心系数较大, 使用次数较多. 其中苦参、芒硝、大黄、黄柏、蒲公英、金银花清热燥湿, 泻火解毒; 地榆、当归凉血止血, 活血止痛; 五倍子、白矾收湿敛疮. 现代医学研究表明: 苦参、大黄、黄柏等均具有明显抗炎作用, 能抑制炎症早期的水肿、渗出和炎症后期的结缔组织增生, 尚具有调节免疫, 促进抗体生成, 清理创面的作用[9]. 地榆、当归能明显缩短出血和凝血时间, 解除血管痉挛, 降低毛细血管通透性, 抑制炎性介质释放而减轻组织渗出、水肿、出血; 还能在创面形成保护膜, 防止感染和镇痛作用[10]. 五倍子、白矾中的鞣酸能使皮肤黏膜、溃疡等部位的组织蛋白凝固而具有收敛、抑制腺体分泌、减轻炎症反应、减缓感染过程及病理损害[11]. 诸药紧扣病机, 既可清热解毒, 活血化瘀, 又可凉血止血, 消肿生肌, 标本兼顾.
痔病术后恢复期与肝、肺、脾、胃诸脏腑关系密切, 脾胃为"后天之本", "气血生化之源", 二者一阴一阳, 互为表里, 共同参与饮食的消化吸收. 脾胃虚则气血生化乏源, 致血随气脱, 或离经之血溢于脉外而出血, 并证见脾虚湿困, 湿热下注而致痔病发生. 肝主疏泄, 助脾胃运化水谷精微, 维持气血、津液的运行. 若肝失疏泄, 气血亏虚, 气机阻滞, 气滞则血瘀, 不通则痛. 肝主藏血, 具有贮藏血液和调节血量功能,其异常易引起血虚或出血. 肺朝百脉, 主宣发肃降, 将气血津液布散全身, 肺气虚则无力推动血行, 全身经脉失于濡养, 致筋脉横解. 在药物归经的统计中, 我们发现归肝、肺、脾、胃经的药物和积分较高; 在药物功效的统计中, 清热药、活血化瘀药、泻下药、止血药、收涩药的用药次数较高, 提示从肝经、胃经、肺经、脾经、大肠经论治痔病术后创面恢复是有效的临床治疗法则.
长期的医疗实践中, 人们认识到针对一定病证, 结合中药性、味、归经及功效, 把两味中药有机组合, 使药物作用增强, 不良反应减轻, 或产生新的不良作用, 从而形成相对固定的药物搭配-药对. 在治疗本病中经药对分析结果表明部分药对应用频率较高, 如苦参-黄柏, 苦参-当归, 黄柏-地榆, 苦参-五倍子, 其中苦参大苦大寒,归心、肝、胃、大肠、膀胱经, 清热燥湿, 杀虫止痒, 以清下焦湿热为主; 黄柏性降属阴, 其味厚, 归肾、膀胱、大肠经, 清热燥湿, 泻火解毒,善清二阴湿热; 二药配伍, 禀至阴之气兼得清寒之性, 使清热燥湿之力尤甚, 清瘀消肿止痛之功更佳. 苦参-当归: 当归为补血活血之圣药, 还能润肠通便. 实验研究表明[12], 二药为伍, 既能抗炎、止痛, 又能改善微循环, 降低血小板的聚集性, 提高皮肤温度, 保护创面, 阻止组织坏死, 促进愈合; 还能改善血液的浓、粘、凝、聚状态,具有明显抗血栓形成[13]. 黄柏-地榆: 其中地榆性寒入血分, 长于泄热而凉血止血, 又其性下行,尤易于治下焦出血. 与黄柏配伍, 加强抗菌作用,尚能缩短出凝血时间, 降低毛细血管通透性, 减少渗出及组织水肿, 两者相得益彰, 协同增效[14].苦参-五倍子[15]: 五倍子功能涩肠, 止血, 解毒, 酸涩收敛而能止血, 除湿固脱. 与苦参合用, 既清风湿疮疡脓水, 又能散热毒疮肿, 而收敛止血、消肿生肌.
总之, 中药熏洗法属中医外治法之一, 在疾病发生发展的不同阶段, 由于药物的不同配伍而具有不同治疗作用. 本研究是在在中、西医理论指导下, 利用多元分析技术探讨清热活血法中方剂配伍规律的内在联系, 为临床用药提供理论依据和思路, 具有重要的现实意义. 经统计分析后发现熏洗方中利用清热药和活血化瘀药物的使用频次、药对配伍最多, 对痔病术后预防和缓解并发症疗效确切, 治愈率高, 使用安全, 操作简单. 但目前中药抗炎、止血、促愈的机制只是一个粗浅的轮廓, 仍缺乏客观量化指标, 不利于促进中西医结合学科的长足发展和新突破[16]. 今后在综合运用分子生物学、中药信息学、计算机信息学等交叉学科, 将有利于研究中医基础理论体系的合理性, 能充分反映出证-法-方-药之间的密切联系和方证与药物量效关系[17], 从而使辨证准确, 用药剂量恰当, 疗效自佳, 使中医药资源合理利用, 更有效的指导临床实践.
4 参考文献
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