盆腔炎性疾病是女性上生殖道的一组感染性疾病,治疗以抗生素为主.若其未得到正确、及时的治疗,可发生一系列后遗症,即盆腔炎性疾病后遗症.该后遗症分为近期后遗症和远期后遗症.
近期后遗症包括输卵管炎、卵巢脓肿等,远期后遗症包括异位妊娠、不孕、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病的反复发作等,其中慢性盆腔痛临床很常见.本病中医多属于"妇人腹痛"、"妇人症瘕"、"不孕"、"带下病"、"月经不调"、"痛经"等妇科疾病范畴,临床表现以反复下腹部坠胀疼痛、腰骶酸痛、白带增多为主,并常伴有盆腔包块、月经不调、低热起伏等症状.以往对慢性盆腔炎的描述大致与当今所谓盆腔炎性疾病后遗症相当.由于该病易反复发作,发病率高,且有逐渐增多的趋势,严重影响了妇女的身心健康.
胡国华教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承班指导老师,曾师从全国妇科名家哈荔田教授,后又作为第一批全国老中医药专家学术经验继承班学员拜海派中医朱氏妇科第三代传人朱南孙教授为师,跟师多年,深得真传.胡教授从事中医妇科疑难杂病的临床及基础研究近 40 年,孜孜不倦,学验俱丰.其对盆腔炎性疾病后遗症的治疗颇具心得,且疗效显着,兹总结如下.
1 病因病机
盆腔炎性疾病多由于不善摄生或术后创伤,或产后胞脉空虚,或外感湿热,或邪毒等入侵而伤及任、带二脉,阻滞于胞宫、胞脉并与气血相搏结; 加之,劳倦过度而致脾失健运,情志所伤导致肝郁气滞血瘀,或多产、房劳而致脾肾亏虚、失于固藏而导致该病发生.西医应用抗生素治疗,但效果并不理想.胡国华教授秉承海派中医朱氏妇科的学术观点论治该病,认为其病机多为本虚而标实.其一因外感内伤,湿热毒邪蕴结于内,冲任气机失畅,胞脉瘀滞,不通则痛; 其二因肝肾素亏,过劳复伤,封藏失司,冲任失固,带脉不约而为带下,冲任失养,不荣则痛.故湿热蕴结、气机不畅、肝肾不足所致的虚实夹杂实乃盆腔炎性疾病后遗症的主要发病机制,可灵活运用"清"、"消"、"补"三法治疗该病.
2 治疗经验
"清"、"消"、"补"三法悉属八法.清代程钟龄《医学心悟》言: "一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉."清法即清热法,是综合运用寒凉性质的方药,通过泻火、解毒、凉血等作用,以解除热邪的治疗大法[1]10; 消法是运用消食、理气、化痰、消瘀类方药,使食滞、瘿瘤、瘰疬、疮痈、症瘕、伤肿等有形之邪逐渐消融的一种治法[2],多用于比较缓慢的症瘕积聚; 补法是指用补益药物补养人体气血阴阳之不足,以改善衰弱状态,治疗各种虚证的方法[1]22,又可分为补阴、补阳、补气、补血几大类,临床还可根据体质虚弱程度和病情急缓分峻补与缓补.
盆腔炎性疾病后遗症患者因患病日久,热瘀互结于内,病势缠绵难愈,多致情志不畅、忧思抑郁,故临床多伴肝郁气滞之证.根据"坚者削之"、"结者散之"、"热者寒之,温者清之"的治疗法则,盆腔炎性疾病后遗症常可"消法"与"清法"合用,采用清热利湿药配伍行气散结、理气化瘀、疏调冲任之药,使蕴热得清、气血通畅、积滞得消,疼痛缓解.根据"久病必虚"之病机,按"虚则补之"之法,运用"缓补法"有助于病情康复.
依据朱氏妇科所提倡的"冲任以通为用"理论,胡教授论治该病以"渐图调摄,补中有消,消中有补"为大法,制订了以清利湿热为先,续以宣畅气机、疏理冲任、通畅血脉,佐以补肾、扶正为本的"清"、"消"、"补"治疗法则,可以有效改善体质,提高免疫和卵巢功能,控制炎症复发,标本兼治,疗效满意.其中清利湿热药常用蒲公英、大红藤、紫花地丁、败酱草、白花蛇舌草、椿根皮、土茯苓、川柏皮等,活血散瘀通络药常用紫丹参、鸡血藤、牡丹皮、威灵仙、赤芍等,理气药常用青皮、陈皮、川楝子、制香附、广郁金等; 扶正常用补益肝肾的枸杞子、桑椹子、女贞子、桑枝、桑寄生、川续断、制狗脊、杜仲; 并可酌取"四君子汤"以助脾胃受纳运化之能,化生精气; 尚可在"清热、除湿、化瘀"基础上配用黄芪、党参等温阳补气之品,补其不足.常用盆炎汤组方为: 蒲公英30 g,红藤 30 g,紫花地丁 30 g,续断12 g,刘寄奴 12 g,桑枝12 g,桑寄生 12 g,延胡索15 g,柴胡 9 g.其中蒲公英、红藤、紫花地丁清热解毒、活血消瘀、散结止痛; 续断、桑枝、桑寄生益肝肾、祛风湿、畅血脉、调冲任、消肿止痛; 延胡索、刘寄奴行气止痛; 柴胡疏肝解郁,疏散退热,升阳举陷.《本草正义》载: "柴胡主治,止有二层: 一为邪实,则为外邪之在半表半里者,引而出之,使达于表而外邪自发; 一为正虚,则为清气之陷于阴分者,举而升之,使返其宅,而中气自振."全方"清"、"消"、"补"三法兼施,气血并调,肝肾同举,通中有补,动静相宜.诸药相合,标本同治,清热祛湿、疏泄冲任顾其标,补益肝肾、扶助正气治其本.
随症加减: 有包块者加白花蛇舌草 30 g; 凉血断经加寒水石 30 g; 气阴不足加生黄芪 12 g,沙参9 g;周身乏力酸痛加补骨脂 12 g,威灵仙15 g; 头痛头晕加天麻6 g; 抑郁烦躁加广郁金 12 g,制香附12 g; 经前乳胀加青皮、陈皮各 6 g,橘核、橘络各9 g; 尿频者加车前草 30 g,玉米须12 g; 关节屈伸不利加伸筋草15 g,络石藤 15 g; 胃热欲呕加黄连 3 g,吴茱萸4. 5 g; 胃脘不适、舌苔厚腻加藿香、佩兰各 9 g,炒薏苡仁12 g,苍术 9 g,炒谷芽、炒麦芽各 9 g,佛手 9 g;夜寐不安加首乌藤 15 g,酸枣仁12 g,远志4. 5 g; 大便溏薄加白茯苓 12 g,白扁豆12 g; 大便干结加全瓜蒌 15 g,柏子仁 12 g.
3 病案举例
沈某,女性,30 岁,已婚育有一女.因人流后下腹隐痛 2 年就诊.
初诊日期: 2012 年 5 月 30 日.患者平素月经规律,2 年前因孕 60 余天行人工流产后,渐感下腹疼痛,同房、经期或劳累后加剧,并伴有腰骶酸痛,带下色黄有秽味,曾反复用抗生素治疗,病情时好时坏,迁延难愈.就诊症见下腹隐痛,腰骶酸痛,带下色黄有秽味,经前乳胀,夜寐欠佳,纳平,大便燥结,舌质暗红,苔薄黄,脉沉细.末次月经为2012 年 5 月 1 日,量中等,色暗红,夹血块,稍有腹痛.妇科检查: 外阴经产式; 阴道通畅,内见较多淡黄色分泌物; 宫颈光滑,轻举痛; 子宫前位,质中等,大小正常,无明显压痛,活动差; 双侧附件稍厚,轻压痛.阴超: 子宫大小正常,子宫直肠陷凹少量积液.诊断为盆腔炎性后遗症,证属湿热瘀结.时值经前,治拟清热利湿,疏肝调冲佐以补肾化瘀.盆炎汤加全当归 18 g,鸡血藤 18 g,赤芍12 g,白芍 12 g,柏子仁 12 g.嘱经行不必停药.
2 周后复诊诉: 药后 2 日即经行通畅,乳胀消失,腹痛明显减轻,夜寐转佳,大便通畅,5 日经净,白带转少,色白无异味.又续服此方 2 周后复诊诉:
腰骶酸痛消失,诸症均消,劳累后易精神疲惫.遂投以盆炎汤加黄芪 20 g,鸡血藤 18 g 巩固治疗.
按 盆腔炎性疾病后遗症病情缠绵难愈,运用"清法"有助于炎症的消散和吸收,消法之理气、行气,有助于畅通经络、疏理气机、调理脏腑,使机体之气机调畅,疼痛减轻."清"、"消"、"补"三法合用共奏清热解郁、化瘀消症、散结止痛之功,对盆腔炎性疾病后遗症的治疗多能效验.而"补法"的运用有助于增强盆腔炎性疾病后遗症的远期治疗效果.
《黄帝内经》云: "其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄劳作,故能形与神俱,而尽终天年,度百岁而去."中医学强调天人合一,注重"清心"、"养气"、"颐性".胡国华教授在近四十年的从医生涯中,尤其重视个体与整体之间的动态关系,除了中药治疗,胡教授还鼓励患者多参加体育锻炼,保持心情愉快,强调注意饮食起居,饮食清淡,多吃富含蛋白质、维生素的食物,注意经期及性生活卫生,综合调治以期彻底消除疾病,恢复健康.
参考文献:
[1]田炳坤,王建勋. 中医治法 20 讲[M]. 西安: 西安交通大学出版社,2010.
[2]陈百成,张静. 慢性盆腔疼痛[M]. 北京: 人民卫生出版社,2003: 25.