胎儿生长受限( fetal growth restriction,FGR) 是产科重要的并发症之一,国内发生率为 3% ~ 7%。FGR 围生儿死亡率为正常胎儿的 4 ~ 6 倍,占我国围生儿死亡总数的 42. 3%,其病因复杂,迄今尚未完全清楚。有研究资料表明,胎儿生长发育与孕妇血液流变学状态密切相关,大部分 FGR 患者存在明显的血栓前状态。本研究通过给予 FGR 孕妇益气养血活血法进行临床干预,以探讨其对 FGR 孕妇血液流变学的影响,现报道如下。
1、 对象与方法
1. 1 研究对象
选择 2012 年 10 月至 2013 年 10 月在本院门诊产检诊断为胎儿生长受限接受治疗并住院分娩的孕产妇 60 例,均为单胎头位,月经周期规律,发病孕周28 ~ 34 周,排除各种病理性妊娠及妊娠合并症,孕期营养不良及胎儿畸形等。按随机数字表法分为 2组,常规治疗组为对照组,以及在常规治疗基础上加用益气养血活血中药治疗为研究组各 30 例。其中研究组年龄( 29. 3 ± 4. 2) 岁,孕周( 30. 5 ± 2. 5)周,孕次( 1. 82 ±0. 27) 次,产次( 1. 53 ±0. 31) 次,体质量指数( 23. 03 ± 1. 67) ; 对照组年龄( 29. 7 ±3. 5) 岁,孕周( 30. 8 ± 2. 8) 周,孕次( 1. 78 ± 0. 24)次,产次( 1. 57 ± 0. 29) 次,体质量指数( 23. 52 ±1. 61) 。2 组孕妇的一般情况如年龄、孕周、孕次、产次、体质量指数等比较差异无统计学意义 ( P >0. 05) 。
1. 2 诊断标准
按《妇产科学》第七版FGR 诊断标准: ①核对孕周: 根据末次月经、早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、初孕检查情况确定胎龄; ②临床指标: 宫高、腹围值连续 3 周均在第 10 百分位数以下或胎儿发育指数小于 -3; ③B 型超声测量: 测头围与腹围( HC/AC) ,其比值小于正常同孕周平均值的第 10百分位数; 胎儿的双顶径( BPD) ,每周增长 < 2. 0mm,或每 3 周增长 < 4. 0mm,或每 4 周增长 < 6. 0mm; 于妊娠晚期 BPD 每周增长 < 1. 7 mm。
1. 3 治疗方案
对照组常规治疗方案: 左侧卧位吸氧30 min,每日 2 次; 静脉滴注 10%葡萄糖注射液 500 ml + 维生素 C 2 g; 复方氨基酸 500 ml,每日 1 次; 口服多维元素胶囊1 片,每日1 次,上述治疗连续 10 d。研究组益气活血养血法除上述治疗外每天加用益气养血活血方( 党参10 g,白术15 g,茯苓15 g,甘草6 g,黄芪20 g,白芍 15 g,当归 10 g,熟地 15 g,丹参 15 g,菟丝子 30 g,杜仲20 g。上述药物用冷水漫泡30 min,水过药面 3 cm,武火煮沸后 15 min,再用文火煎 20min,第 1 次药液 200 ml,之后翻渣煲,加水 400 ml,武火煮沸后用文火煎 10 min,成汁 200 ml,2 次药液混合共400 ml,具体由本院煎药室制备) ,每日1 剂,连续治疗 10 d。
1. 4 观察指标
孕妇于治疗前及 1 个疗程用药结束后分别空腹抽取肘静脉血 4 mL,采用重庆麦迪克 MDK-B100 全自动血液流变分析仪检测,测量血液流变学各项指标,包括全血黏度( 高、中、低切) 、血浆黏度、红细胞比积( HCT) 、红细胞电泳时间( S) 、红细胞聚集指数、刚性指数、红细胞沉降率( ESR) 。治疗前后 B超测量 2 组胎儿发育指标包括胎儿双顶径( BPD) 、头围( AC) 、腹围( HC) 、股骨长( FL) 及脐血流 S/D比值的变化。孕妇分娩后记录新生儿出生体质量。
1. 5 统计学方法
计量资料采用 t 体检,计算资料采用卡方 χ2检验。
2、 结果
2. 1 2 组治疗前后血液流变学指标比较
表1、2 显示,研究组血液流变学指标全血黏度( 高切) 、全血黏度( 中切) 、全血黏度( 低切) 、血浆黏度、红细胞压积、红细胞刚性指数、红细胞沉降率、红细胞聚集指数、红细胞电泳时间较治疗前明显下降( P <0. 05) ,而对照组治疗后虽有改善,但差异无统计学意义( P >0. 05) 。研究组治疗后血液流变学各项指标与对照组比较差异有统计学意义( P <0. 05) 。
2. 2 2 组脐血流 S / D 比值比较
研究组治疗前脐血流 S/D 为( 2. 91 ±0. 25) ,治疗后为( 2. 42 ± 0. 19) ,下降幅度△S/D 为( 0. 49 ±0. 16) ; 对照组治疗前脐血流 S / D 为( 2. 94 ± 0. 26) ,治疗后为( 2. 73 ± 0. 25) ,下降幅度△S/D 为( 0. 21± 0. 14) 。由此可见,研究组治疗后脐血流 S / D 明显低于对照组,差异有统计学意义( P <0. 05) ; 研究组治疗前后脐血流 S/D 下降幅度明显高于对照组,差异有统计学意义( P <0. 05) 。
2. 3 治疗 1 个疗程后胎儿生长发育情况比较
表 3 显示,研究组胎儿生长发育参数增长优于对照组,差异有统计学意义( P <0. 05) 。
2. 4 2 组新生儿出生体质量比较
研究组新生儿出生体质量平均为 ( 3. 25 ±0. 21) kg,对照组新生儿出生体质量平均为( 2. 56 ±0. 52) kg。由此可见,研究组新生儿体质量较对照组明显增加,差异有统计学意义( P <0. 05) 。
3、 讨论
胎儿生长发育与孕妇全身状况、胎盘及子宫等因素有关,而胎盘的血液灌注量不足是引起 FGR 的根本原因。正常妊娠时,随妊娠的进展胎盘绒毛血管床增加,血管腔逐渐扩张,胎儿胎盘循环阻力降低,这种低阻抗力可使脐动脉在舒张期仍能保持足够的血流,以保证胎儿正常发育的血氧供应。国内研究报道,FGR 时胎盘功能减退,镜检可见胎盘绒毛数目减少、绒毛内血管床减少、间质纤维增加、绒毛间血栓、胎盘梗死等一系列胎盘老化现象,子宫-胎盘供血不足,导致物质转换能力下降,影响胎儿营养物质的吸收致 FGR 的发生。也有研究结果表明,FGR 胎盘绒毛干有血液聚集、瘀滞,胎儿血液循环受阻,绒毛缺血、退变,绒毛瘀血、缺血以致绒毛分支不良,母体血窦腔增大,营养交换面积减少。胎儿血管未扩张到合体细胞层,母胎屏障增厚,营养物质交换受阻。妊娠期间机体向高凝状态转变,极易引起胎盘灌注不足,从而发生不良妊娠。
Marumoto研究表明,FGR 患者血液流变学变化主要表现为全血低切( 5/s) 黏度的升高,而红细胞变形性明显下降,并发现全血低切( 5/s) 黏度与新生儿出生体质量呈显著负相关,因此,母体的血液流变学状态影响着胎儿的生长发育,FGR 孕妇红细胞压积明显高于正常妊娠组。红细胞压积是血液流变学的重要指标之一,母体红细胞压积增高提示红细胞聚集增加,血流速度降低,人胎盘绒毛间隙腔中的血流速相应减慢,影响胎儿营养物的利用。
本研究结果表明,FGR 研究组在常规治疗基础上加服益气养血活血方,血流变学指标全血黏度( 高切) 、全血黏度( 中切) 、全血黏度( 低切) 、血浆黏度、红细胞压积、红细胞刚性指数、红细胞沉降率、红细胞聚集指数、红细胞电泳时间较治疗前明显下降,脐动脉血流 S/D 比值明显降低,胎儿生长发育参数增长及新生儿出生体质量优于常规治疗组。推测如果能改善 FGR 孕妇血液流变性,则能降低子宫胎盘循环阻力,改善胎盘绒毛微循环,降低脐动脉血流阻力,促进胎儿生长发育,增加新生儿出生体质量,降低围产儿并发症。
胎儿生长受限即传统医学的胎萎不长,现代医家认为胎萎不长的病机不仅有气虚血弱,且血瘀贯穿整个病变过程中,而益气养血和活血化瘀的有机结合是治疗胎萎不长的有效方法。本研究的益气养血活血方是我院中西医结合治疗 FGR 行之有效的方剂,并在多年的随访中未发现所医治的 FGR患儿存在智力障碍。其由八珍汤化裁而来,方用参、术、苓、草加黄芪健脾和胃、补元气而益津液; 四物汤补血滋阴,有补而不滞兼调和营卫之功能; 丹参为唇形科鼠尾属植物丹参的干燥根,是中医最常用的活血化瘀中药之一,具有活血化瘀、通经活络、降低血液黏稠度、扩张血管、减少血管阻力的功能,能促进细胞代谢,改善微循环,降低毛细血管渗透性,有利于维持胎盘的功能; 当归养血活血化瘀,瘀血去新血生; 菟丝子、杜仲固肾安胎; 甘草调和诸药,全方共奏益气养血、活血化瘀、调血安胎、长养胎元之功效。
综上所述,FGR 胎盘血液黏度增加及胎盘微循环障碍,益气养血活血方可降低 FGR 患者母体血液黏度,改善母体的血液流变性各项指标,改善胎盘的血液微环,促进小绒毛发育,提高胎盘的交换功能,促进胎儿生长,弥补单纯营养支持治标不治本的缺陷,积极改善胎儿缺血缺氧的病理基础,可明显提高治疗胎儿生长受限的疗效。
参考文献: [1] 丰有吉,沈铿. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2005:113.