据统计,约 10% 的不孕妇女罹患卵巢储备功能下降。卵巢储备功能下降(diminished ovarianreserve,DOR)导致越来越多的年轻妇女过早出现了月经稀发,闭经、不孕和流产,且大大降低了辅助生殖技术的成功率。DOR 可逐渐演变为卵巢早衰(POF),进而出现骨质疏松、心血管疾病等远期并发症,不但使患者身心痛苦,对社会也造成一定负担。
卵巢储备能力下降病因复杂,目前,对其病因及发病机理仍不明确,在治疗上缺乏统一有效的方法。
现代医学多采用性激素治疗( 雌、孕激素序贯疗法)和脱氢表雄酮(DHEA)为主,但这些药物有一定的不良反应,对子代的安全性尚存在争议。国内学者多从中医补肾的角度进行治疗,许多研究已经初步表明,补肾复方中药制剂可以缓解临床症状,可能有改善卵巢功能的作用。
中医理论认为,“肾为先天之本”、“肾主生殖”,“经水出诸肾”,强调了肾与月经、生殖的关系,DOR造成的生殖衰老与肾气衰退关系密切。DOR 有相当多的患者与精神压力过大有密切关系,即由情志致病,所以 DOR 也是一种身心疾病。本研究采用心身同治的方法,探讨其对 DOR 患者月经的影响,为进一步探究其对卵巢功能影响的研究提供基础。
1、 临床资料
1. 1 诊断标准
1. 1. 1 西医诊断标准 参照乐杰主编《妇产科学》(第7 版):① 临床表现:既往月经正常,继而出现月经先期或后期,或月经量少、不孕等;② 实验室检查:血清基础 FSH(月经周期2 ~5 d):10 U/L < FSH< 40 U / L,或 AFC≤5,或 FSH/LH >3. 0。
1. 1. 2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》:①月经后期:月经周期延后 7d 以上,月经量基本正常,连续出现 2 个月经周期以上;②月经过少:月经周期正常,经量明显少于既往,不足2 d,甚或点滴即净者;③月经先期:月经周期提前 7 d 以上,月经量基本正常,连续出现 2 个月经周期以上。
1. 1. 3 中医证候诊断标准 参照《中医妇科常见病诊治指南》,肝郁肾虚证:主症:①月经先期或后期,或月经量少,或不孕;②情志抑郁或烦躁。次症:①腰膝酸软;②头晕耳鸣;③夜尿频多;④经色暗,夹有血块;⑤经前乳房胀痛;⑥经行少腹胀痛。舌脉:舌质暗,苔薄白或薄黄,脉弦细或沉弦。以上主症必备,且必须同时具备次症① ~ ③中任一项,④~ ⑥中的任一项,结合舌脉,即可辨证为本证。
1. 2 纳入标准年龄 23 ~ 43 岁;符合上述西医诊断标准者;符合以上中医证候辨证标准者。
1. 3 排除标准
患有生殖器官恶性肿瘤或良性肿瘤需要手术治疗者;近 3 个月内使用过性激素药物,或参加其他临床试验的患者;过敏体质患者;合并心脑血管、肝、肾等严重原发性病变,合并未能控制的内分泌疾病(糖尿病、甲亢等)等;严重精神疾病。
1. 4 一般资料
全部病例均为 2013 年 6 月—2014 年 4 月广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)妇科门诊肾虚肝郁型月经失调患者。按照纳入标准纳入合格病例 52 例,随机分为心身同治组(治疗组)26 例和逍遥丸 + 六味地黄丸对照组(对照组)26 例。最后完成病例 50 例,失访 2 例(治疗组 1 例,对照 1例)。2 组患者治疗前年龄、SDS 评分、SAS 评分、月经评分,差异均无统计学意义(P >0.05),具有可比性。
2、 方法
2. 1 治疗方法
治疗组:养阴舒肝胶囊(由广东省中医院制剂室提供,批号:粤 Z20080139),温开水送服,每次 4粒,每天 3 次。同时施予中医情志治疗。中医情志治疗操作规范:诱导尽吐其情,了解病结所在。目标和方法:心灵交流,找出病结所在。时间:15 ~ 20min,就诊的第 1 周实施。治疗要求:医生与患者“一对一”进行交流。悲胜怒,引导宣泄。目标和方法:对病人“数问其情”后,引导宣泄(可观看悲剧片)。时间:15 ~ 20 min,就诊第 1 周实施。治疗要求:由医生或护士注意适当控制患者的情绪变化。
喜胜悲忧,发挥情志正性效应。目标和方法:诱导病人开怀而笑(可组织观看喜剧片),喜胜悲忧,平衡不良情绪。时间:每次 15 ~ 20 min,第 2 个月开始,每月 1 次,共治疗 2 次。治疗要求:由医生或护士注意和适当控制患者的情绪变化。对照组: 逍遥丸(河南省宛西制药股份有限公司生产,国药准字 Z41021831)每次口服8 丸,每日3次。六味地黄丸(河南省宛西制药股份有限公司生产,国药准字 Z41022128),每次口服 8 丸,每日3 次。
2. 3 观察指标
2. 3. 1 观测周期与时点 治疗周期为 12 周,观察时点分别为初诊、治疗后。每个时点均观察评测效应指标。
2. 3. 2 观察指标 主要疗效指标:比较两组月经情况。次要结局指标:抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)。
2. 4 统计学方法
所有数据用 PASW Statistic 18. 0 统计软件处理,结果以x珋 ± s 表示。2 组治疗前后月经失调积分、SDS 评分、SAS 评分采用配对样本的 t 检验,组间比较用独立样本 t 检验,P <0.05 为差异有统计学意义。
3、 结果
2 组月经失调积分、SDS 评分、SAS 评分结果见表1。治疗前后比较,治疗组 3 项指标差异均有统计学意义(P <0.01),对照组 SDS、SAS 评分差异有统计学意义(P <0.01);2 组治疗后比较,3 项指标差异均有统计学意义(P < 0. 01),治疗组治疗效果优于对照组。
4、 讨论
中医学认为,女子肾气充盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。月经的产生,是脏腑、气血、经络协调作用于胞宫的生理现象。肝肾乙癸同源,肾水涵养肝木,一疏一藏,藏泻有度,冲任通盛,血海按时溢泻,则月经如期而至。妇女在一生中常遇到一些不良的心理情绪,在不同的时期常遇到不同的心理变化,若心理素质差,有问题不能及时排解,肝失疏泄,容易出现月经紊乱、不孕症、DOR 或POF,甚至程度加重,发展为抑郁症、焦虑症。
调经之本,谨守病机。病在气者宜治气,病在血者宜治血。《邯郸遗稿·调经总论》中曰:“调经以滋水为主,不须补血。”妇女月经不调阴亏是本,强调了滋养肝肾阴精在调经中的地位。《陈素庵妇科补解·调经门》云:“妇人经水不调,多因气郁所致。
治宜开郁行气,则血随气行……”妇人经水不调,肝气郁滞是其标。因此,滋养肾阴疏肝法乃调经之要。
对于心身疾病,单纯的药物治疗是不足的。在药物治疗的基础上,加用情志治疗可以起到事半功倍的作用。中医“心身”理论的“心”主要指人的心理因素,也称为“神”,指人的精神、性格、态度等;“身”主要是躯体因素,也称为“形”,如五脏六腑。
“心身合一”是中医心身相关思想的核心,心身同治是通过调节情志达到治疗躯体疾病的一种方法。中医学认为,情志可以致病,如“怒伤肝”、“恐伤肾”等。中医运用情志治疗治疗情志病的历史源远流长,早在《吕氏春秋》中就有记载,齐闵王因思虑过度损伤脾胃,以致积食内停,久治不愈,后以激怒之法使其吐出胃中积食而愈的典型病案。王米渠报道,统计前贤医案 8 000 例,古代七情发病率占7. 9%,七情病因中怒占 50. 3%,怒与肝关系密切,故情志所伤唯肝为甚。
中医学运用“以情胜情”疗法对情志病证进行调整治疗,即以一种情志抑制另一种情志,达到淡化、消除不良情绪的目的,如《素问·阴阳应象大论》曰:“怒伤肝,悲胜怒,……喜伤心,恐胜喜……思伤脾,怒胜思……忧伤肺,喜胜忧……恐伤肾,思胜恐”。从现代医学的角度来看,情志治疗可能通过调节下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴运转起治疗作用。
很多研究证实,随着年龄的增长,月经模式的早期改变是由于 FSH 增高导致周期缩短与提前,但保持规律。随着卵泡的继续丢失,不排卵周期次数增多,出现月经周期的延长、跃过性月经及闭经。本组患者多为月经先期、后期、月经量少甚至闭经。养阴舒肝胶囊具有滋肾阴养肝,疏肝解郁之功效。本研究表明,使用养阴舒肝胶囊的心身同治方案可以有效改善月经情况,治疗前后月经评分差异具有统计学意义,且调经效果优于使用传统的中成药逍遥丸加六味地黄丸,组间差异具有统计学意义。SDS 评分和 SAS 评分治疗前后差异具有统计学意义,提示心身同治方案可以有效改善患者情绪状态,缓解烦躁易怒等不良情绪。患者心病得解,肝气得舒,加之肾水得滋,疏藏有度,冲任通盛,月经自然恢复正常。
月经是卵巢的生殖、内分泌功能的外在体现,心身同治方案对月经的改善作用,提示心身同治方案有可能具有改善卵巢功能、调节女性内分泌的作用,但其确切作用和机制仍有待进一步的临床试验研究。
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