清热疏肝法帮助胚胎移植术失败患者再孕疗效观察

　　近年来，以体外授精－胚胎移植为主的辅助生殖技术在我国不孕症领域得到了广泛的应用。临床上胚胎移植术后妊娠率在 35%～45%左右。尽管如此，部分患者却仍因反复胚胎移植失败而最终丧失生育信心。西医认为胚胎着床失败的原因主要为胚胎种植环境异常、胚胎原因、移植技术、免疫因素等几方面。历代医家对不孕症的研究不断完善、更新，根据不同医家的认识和临床实际，中医认为不孕症的发生与肾虚、肝郁、血瘀和痰湿等病因密切相关。　　胚胎移植术的成功不仅在于胚胎的质量，子宫内膜容受性也是重要之一。受精卵成功着床的前提是子宫内膜容受性同孕卵发育相同步。所以，子宫内膜的容受性是孕卵成功着床的重要条件。临床常用的超促排卵法使 95%以上患者都有符合移植条件的胚胎，但临床妊娠率却在 35%～45%左右。可见，子宫内膜容受性是胚胎移植是否成功的要点。一些体外授精－胚胎移植患者在就诊时有明显的焦虑情绪，过分关注治疗效果及术后相关情况。加上患者出现症状后的紧张心理情绪、超排卵用药影响机体的内环境等，使肝气疏泄失调，气机不利，冲任失畅。造成排卵障碍，因而导致胚胎移植失败。同时，现代社会压力使一些职业女性经常处于紧张或焦虑的压力应激状态，长期不孕或 IVF-ET 治疗失败作为重要的应激源，增加患者压力造成患者形成慢性应激状态，长期处在这种状态下使患者子宫内膜的容受性受到影响，导致胚胎种植率下降。　　《景岳全书·妇人规》曰：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”孕后感受热邪，或肝郁化火。热伤冲任、热扰胞宫，导致胎元不固，遂数堕胎。《傅青主女科·种子》：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精既到门，亦不得其门而入矣。”《妇人大全良方》中指出：“妇人以血为基本。”肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。患者治疗前后的各种精神压力及情绪均可导致其肝郁气结，郁而化火。祖国医学认为，人的情志与肝有着密不可分的联系，在调节心理应激状态时，肝起着极其重要的作用。无论是血热或气郁，均应清热疏肝，调畅气机，使冲任通盛，方能受孕。　　典型病案：患者甲，女，32 岁，职员。2012 年10 月13 日初诊。主诉：继发性不孕，9 月13 日于外院行体外授精－胚胎移植术，术后常规西医治疗。移植术后 18 天外院查血 β－HCG 值30mIU/ml。现口苦口干，身热，易怒，大便干，小便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦数。月经史：14，5～8/25～32d，经前烦躁，经来症状消失，经量、色均可。末次月经：10 月3 日。经量多，色红，少量血块，8d 净。妇科检查示：未见异常。西医诊断：继发性不孕症，生化妊娠（胚胎移植术后）。中医诊断：不孕症（肝郁证）。中医辨证：肝气郁滞，气机失调，疏泄不畅，经久不愈，加之精神因素导致郁而化火，热扰冲任，冲任不能互资，因而不能摄精成孕。治法：清热疏肝助孕。处方：柴胡15g，黄芩10g，当归20g，地黄10g，泽泻30g，栀子12g，通草10g，龙胆草6g，车前子15g，甘草3g。10 剂，1 剂/d，分2 次口服。　　2012 年 11 月 5 日二诊：服上述药物后诸症减轻。末次月经 10 月 27 日，经前烦躁症状改善，经量、色均可。7d 净。现觉腹胀，眠差。舌质红苔微黄，脉弦细。守上方加陈皮 15g，半夏（姜）10g，合欢皮 30g，淡豆豉 20g，桔梗 6g。7 剂，1剂/d，分 2 次口服。　　2012 年 11 月 10 日三诊：服药期间觉腹胀症状改善，仍寐差。昨日因生气后出现阴道少量出血，今日量稍多，色鲜红。舌质稍红略干，苔少。脉弦细。诊断：继发性不孕症，经间期出血。治疗：停服上方。处方：栀子（炭）15g，黄芩 20g，地黄 15g，地榆（炭）15g，藕节（炭）10g，地骨皮 15g，龟板 30g，煅龙骨15g，煅牡蛎 15g，甘草 3g。5 剂，1 剂/d，分 2 次口服。　　2012 年 11 月 17 日四诊：服药后已无经间期出血，诸症减轻，腰酸。舌质干红，苔少。脉细数。处方：黄芩 10g，黄柏15g，地黄 15g，地骨皮 15g，白芍 20g，续断 30g，山药 15g，杜仲 30g，山茱萸 15g，墨旱莲 10g，女贞子 30g，北沙参 15g，麦冬 15g。10 剂，1 剂/d，分 2 次口服。　　2012 年 11 月 28 日五诊：服药后症状基本消失。月经未按时来潮。今日自测尿HCG﹙＋﹚。查血 β－HCG 值358.2 mIU/ml。　　2012 年 12 月 7 日六诊：查血 β－HCG 值 7190 mIU/ml，P值 28.4ng/ml。B 超示宫内早孕。无特殊不适。嘱定期复查血性激素水平及 B 超。　　参考文献：　　[1] 张丽珠 . 试管婴儿工作的回顾现状和展望 [J]. 中国微创外科杂志 ,2005,5(10):783-784　　[2]罗元恺.中医妇科学[M].第 5 版.北京:人民卫生出版社,1988:385　　[3]Kaczmarek MM, Waclawik A ,Blitek A ,et al.Expression of the vascularendothelial growth factor-receptor system in the porcine endometrium through-tout the estrous cycle and early pregnancy[J].Mol Reprod Dev,2008,75(2):362-372　　[4]Kondoh E.,Okamoto T.,Higuchi T.,Tatsumi K.,Baba T.,Murphy S.K.,Takakura K.,Konishi I.,and Fujii S.Stress affects uterine receptivity through anovarian–independent pathway[J]. Hum Reprod.2009,24(4):945-953