幽门螺旋杆菌(HP)是一种革兰阴性螺旋杆菌,通过口-口或粪-口途径传播,在胃上皮细胞定居繁殖,直接破坏胃黏膜屏障,导致胃黏膜损伤。幽门螺旋杆菌感染是小儿慢性活动性胃炎,消化性溃疡等疾病的重要致病因素,而再发性腹痛又是其主要的临床表现。儿童感染HP还可能导致生长发育迟缓、营养不良、营养性缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。
1、病因病机
小儿“脾常不足”,素体脾虚,或久病迁延不愈,或喂养不当,任意纵儿所好,造成偏食、挑食、过食,损伤脾胃,脾胃虚弱。邪之所凑其气必虚,邪随其气而为诸病,幽门螺旋杆菌(湿热邪)易由口而入,感染引发胃炎。《湿热病篇》曰“湿热之邪由口鼻者,十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿之脏,故多阳明、太阴受病。”湿热互结中焦,湿阻遏气机,气不升降,胃气不和,不通则痛;热燔灼腐肉,胃部组织的红肿化脓。临床证候以腹痛为主症,因湿性黏腻,病势缠绵,故疼痛缠绵反复。叶天士云“阳旺之躯,胃湿恒多,阴盛之体,脾湿亦不少”“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。”由于湿热邪气致病兼有湿邪和热邪的性质,同时机体脾胃阳气的盛衰也决定湿热的转化,湿热有偏湿及偏热之不同,临床上可伴恶心、呕吐、口臭、纳呆、胃痞、腹胀、腹泻等不同的证候。
脾胃互为表里,脾主运化,胃主受纳腐熟;脾主升,胃主降,脾升胃降,燥湿相济。湿热之邪犯于中焦,脾胃虚寒之体湿邪偏盛,或平素家长追求高营养,小儿过食肥甘厚腻,易湿热交蒸。湿热互结,气不升降,胃气不和,致脾胃升降失常。《素问·至真要大论》云:“湿 淫 于 内,…… 以 苦 燥 之,以 淡 泄之,……湿上甚而热,治之苦温,佐以甘辛。”《素问·至真要大论》又曰:“阳明之复,治以辛温,佐以苦甘,以辛泄之,以苦下之。”脾以升为健,胃以降为和,脾病多用益气升清,胃病多用和降法,升降相因,以和顺协调为贵。幽门螺旋杆菌感染小儿胃炎以辛开苦降之法,苦寒降热,使热清胃气得降,辛温散湿,使湿化脾气能升,恢复中焦升降功能,脾胃升降正常,脾胃健运,气机通畅。辛开苦降能改善胃液分泌,促进炎症组织的康复,提高黏膜防御功能,改善症状,达到治愈目的。
2、治则方药
治疗大法:辛开苦降、湿热分治。
2.1半夏泻心汤
小儿素体阳虚或湿邪偏盛者,多表现为湿重热轻,症见:胃腹痛满,纳少,面色少华,便黏或溏,舌淡红或红,苔薄或腻,脉濡。脾胃虚寒、湿热之邪阻滞中焦,胃脘气机阻滞,不通则痛。《临证指南医案》指出“微苦以清降,微辛以宣通。”非苦无能胜湿,非辛无能通利邪气,半夏泻心汤辛开苦降治之。半夏泻心汤方用芩、连苦寒降阳,使热清胃气得降;半夏、干姜味辛性温,行走散通,使阴升则脾气能升,水谷精微四布。辛开苦降恢复中焦升降功能,升清降浊。临床上宜人参为太子参,与甘草、大枣补养中气,可迅速恢复受损之胃气。
根据湿热轻重的不同,或可重用干姜、半夏,或可重用黄芩、黄连。脾气虚明显加黄芪、白术等药,温中健脾,使脾胃健运,气机通畅。
2.2王氏连朴饮
小儿为“纯阳之体”过食肥甘厚腻,易从热化,湿热互结交蒸于胃腹,中焦壅滞,胃气上逆。症见胃腹胀痛,口臭,纳呆,恶心欲呕,小便短赤,大便干结,舌红苔黄腻,脉滑。叶天士说:“苦以清降,辛以通阳。”连朴饮辛开苦降,清热燥湿,内疏外透。连朴饮方用黄连、栀子、芦根苦寒甘寒并用清热泻火生津,使热清而阴液不伤;厚朴、半夏、石菖蒲苦温燥湿,与辛温开郁并用燥湿行气,半夏又可和胃降逆止呕;豆豉宣郁透表,达邪外出。根据湿热轻重的不同,或可重用厚朴、半夏,或可重用黄连、栀子。中焦气机壅滞明显,加郁金、霍苏梗,宽胸理气,使气机通畅。
2.3葛根黄芩黄连汤
小儿感受湿热外邪,以湿热阻滞,中焦气机升降失调、清阳不升为主要病机。症见胃腹痛或痞满,或发热,或有干恶心,呕吐,口淡无味,纳呆乏力,小便清或色黄,大便成形或偏烂,舌淡红或红,苔薄或腻,脉浮滑。葛根黄芩黄连汤辛开苦降,以祛除湿热浊邪为急,兼以补益中气。小儿未充之体,处于生长发育阶段,突出“阳气升发”之性,葛根“输肌以散”与“升精以养”,辛开祛邪外出,起阴气,升散脾胃清阳之气,进而促进精微布散濡养机体各部;芩、连苦寒内清里热,燥湿降浊;甘草补益中气,缓急止痛,调和诸药。
根据湿热轻重的不同,或可重用葛根,或可重用黄芩、黄连。脾胃气机失和明显可加柴胡、陈皮、生姜,理气和胃安中。
3、讨论
在当今的生活条件与环境下,小儿过食膏粱厚味,加之中国特有的饮食生活习惯,增加患胃炎的风险,使得幽门杆菌更早更广泛的侵害儿童,对稚嫩的脾胃造成伤害,并影响其生长发育。小儿幽门螺旋杆菌感染之胃炎其病机为湿热互结中焦,阻遏气机。
治疗可以通过半夏泻心汤、王氏连朴饮、葛根芩连汤从不同层面分治湿热,宣理脾胃气机。实验研究:半夏泻心汤能增加合并HP感染大鼠慢性胃炎模型胃黏液层磷脂和氨基己糖含量,对胃黏膜屏障起一定的保护作用;半夏泻心汤治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的作用机制,除有消弱攻击因子的一面,可能还有增强胃黏膜保护因子的一面,从而共同促进胃黏膜损伤的修复。王氏连朴饮对脾胃湿热证模型大鼠促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素的调控作用。葛根芩连汤可松弛平滑肌作用,对五联疫苗所致发热家兔具有明显的降温作用,同时对金黄色葡萄球菌,肺炎双球菌和痢疾杆菌体内外均有一定的抗菌作用。葛根与黄芩配伍中具有解热作用的葛根素、黄芩苷的量分别为最高和次高,两药具有协同作用,黄连单煎液中小檗碱的量比其他配伍组均高,在抑菌指标上作用最强。幽门螺旋杆菌现症感染可能是导致血红蛋白降低的原因之一,严重影响儿童的生活质量和学习。因其病程较长,传变缓慢,缠绵难愈,故治疗疗程至少为4~8周。
《素问·平人之象论》曰“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”小儿幽门螺旋杆菌感染之胃炎,其病机主要脾胃本虚,湿热由口而入,气机郁滞,病根在脾胃。清热化湿之后易引起脾胃气阴亏损,五脏以胃气为本,在治疗过程中,注重保护胃气,维护脾胃功能。小儿平素可食用米仁、百合粥调补。
目前认为幽门螺旋杆菌感染通过口-口或粪-口途径传播,因此从小保持良好卫生习惯,勤洗手,分食就餐,尽可能地减少密切生活接触,对已感染HP者要积极治疗。
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