自 1934 年首次应用化学药物治疗结核病以来,耐药结核病的发生率就不断增加。随着流动人口数量的大幅度攀升,结核病的传播风险和致病风险也随之加大。廊坊市以农村地区为主,近年来的流调和监测资料表明: 廊坊市结核病耐药率较高,其中流动人口耐药肺结核病例增加最为突出,使原来就已复杂的结核病防治形势变得更加严峻。以往的研究多集中在菌株、药物和病人等生物学因素上,难度大、成本高,成果显效困难; 此次以现代“生物-心理-社会”医学模式为指导,对廊坊市农村地区流动人口结核病耐药患者其社会、心理层面的耐药因素进行对比、探讨,以期掌握耐药因素特点,为今后结核病防治提供更多科学依据。
1、 对象与方法
1. 1 调查对象 2009 年至 2013 年期间廊坊市疾控中心结核门诊收集全市农村地区肺结核患者抗酸杆菌阳性痰标本,经分离培养鉴定出结核分枝杆菌再进行抗结核药物的药物敏感性测定; 并按耐药患者户籍性质将其分为本地人口和流动人口。
1. 2 方法
1. 2. 1 实验方法: 按照《结核菌检验细菌学检验规程》进行涂片、培养和菌种鉴定,药物敏感性检测按照《结核病耐药监测指南》推荐的 1% 比例法,进行对异烟肼( INH) 、利福平( RFP) 、乙胺丁醇( EMB) 、链霉素( SM) 、卡那霉素( KM) 、氧氟沙星( OFX) 6 种抗结核药物的药物敏感性测定。
1. 2. 2 问卷调查: 采用自定表格对耐药患者其相关社会、心理因素进行的调查分析,调查内容包括耐药患者治疗管理情况( 院外宣教、首诊首治、对自己病情认知、对治疗的依从性) ; 患者及其家庭的心理、社会因素( 文化水平、经济状况、治疗信心、心理压力) 等内容。
1. 3 统计学分析 应用 SPSS 13. 0 统计软件,计数资料比较采用 χ2检验,P <0. 05 为差异有统计学意义。
2、 结果
2. 1 病例纳入情况 本次研究经分离培养鉴定为结核分枝杆菌病例共 1 610 例,其中本地患者 1 282 例,占 79. 6%; 流动人口患者 328 例,占 20. 4%。
2. 2 耐药情况 廊坊市农村地区 1 610 例菌株对 6种药物全部敏感 856 株,耐药菌株 754 株,总耐药率46. 8% ( 754 /1 610) ,耐多药率( MDR-TB) 1. 2% ( 181 /1 610) ,广泛耐药率( XDR-TB) 1. 2% ( 19 /1 610) ; 其中流动人口总耐药率 56. 4% ( 186/328) ,耐多药率17. 1% ( 56 /328) ,广泛耐药率 2. 1% ( 7 /328) ,流动人口总耐药率、耐多药率明显高于本地人口,差异有统计学意义( χ2值分别为15.2 和14.0,P <0.05) 。见表1。
2. 3 耐药率顺位 廊坊市农村地区结核分枝杆菌对6 种抗结核药物的耐药顺位由高到低依次为 RFP( 36. 3% ) 、INH ( 15. 8%) 、SM ( 13. 9%) 、EMB( 10. 9%) 、OFX( 5. 0%) 、KM( 2. 1%) ; 其中本地患者耐药 顺 位 为: RFP ( 34. 2%) 、INH ( 14. 7%) 、SM( 10. 9% ) 、EMB ( 9. 9%) 、OFX ( 4. 8%) 和 KM( 1. 6%) ,流动人口患者耐药顺位为: RFP( 44. 8%) 、SM ( 25. 3% ) 、INH ( 20. 1% ) 、EMB ( 14. 9% ) 、OFX( 6. 1%) 和 KM( 4. 0%) 。流动人口患者对除氧氟沙星( OFX) 外的其他5 种抗结核药物的耐药率均高于本地患者,差异有统计学意义( P <0. 05) 。见表 1。
2. 4 耐药患者治疗管理情况 廊坊市农村地区流动人口耐药患者与本地患者首诊机构构成不同,差异有统计学意义( χ2= 90. 1,P < 0. 05) ; 流动人口耐药患者接受结防宣教、了角病情认知、严格遵守医嘱方面与本地耐药患者情况不同,差异有统计学意义( χ2值分别为 58. 9、65. 0、20. 6 ,P <0. 05) 。见表 2。
2. 5 耐药患者社会、心理因素情况
2. 5. 1 流动人口本地和耐药患者文化程度构成不同,二者之间的比较有统计意义( χ2= 28. 7,P < 0. 05) ,本地耐药患者中初中文化程度以上者占本地所有耐药患者的 48. 0%,小学以下文化程度占 52. 0%; 而流动人口中初中文化程度以上者占流动人口中所有耐药患者的 30. 3%,小学以下文化程度占 69. 7%。流动人口耐药患者中,小学以下文化程度者所占比例明显高于本地人口( P <0. 05) 。
2. 5. 2 流动人口和本地耐药患者家庭经济状况构成不同,二者之间的比较差异有统计意义( P < 0. 05) ,本地耐药患者中人均收入在 500 元以上者所占比例为45. 5% ,高于流动人口的 31. 9% ; 而流动人口耐药患者中人均收入在 500 元以下者所占比例为 68. 1% 高于本地人口的 54. 5%; 流动人口耐药患者中,人均经济收入较低者比重明显高于本地人口( P <0. 05) 。
2. 5. 3 流动人口和本地耐药患者对抗结核治疗的信心构成不同,二者之间的比较差异有统计意义( P <0. 05) ,本地耐药患者中对治疗有信心者所占比例为60. 1% ,高于流动人口的 25. 4% ; 而流动人口耐药患者中对治疗没有信心或完全缺乏信心者所占比例为74. 6% ,高于本地人口的 39. 9% ; 流动人口耐药患者中,对治疗没有信心或完全缺乏信心者比重明显高于本地人口。
2. 5. 4 流动人口和本地耐药患者心理压力情况构成不同,二者之间的比较差异有统计意义( P < 0. 05) ,本地耐药患者中完全没有压力者所占比例为 55. 0%,高于流动人口的 19. 5%; 而流动人口耐药患者中有一定心理压力或心理压力很大者所占比例为 80. 5%%,高于本地人口的 45. 0%; 流动人口耐药患者中,有一定心理压力或心理压力很大者比重明显高于本地人口。
3、 讨论
耐药结核病的防治工作已成为我国结防工作中的重要组成部分,尤其是流动人口耐药结核病的出现和蔓延严重阻碍了我国结防工作的进程,成为严重的公共卫生和社会问题。本研究重点调查结核病高发的农村地区,结果显示廊坊市农村地区结核分枝杆菌总耐药率 46. 8%、耐多药率 11. 2% 和广泛耐药率1. 2% ,其中流动人口耐药率偏高更为明显 ( 分别为56. 4% 、17. 1% 、2. 1% ) ,均高于卫生部 2007 至 2008年全国结核病耐药性基线调查报告( 分别为 37. 79%、8. 32% 和 0. 68% ),提示我市农村地区及其流动人口结核病耐药疫情严重,防控工作尤需加强。
调查结果提示耐药患者尤其流动人口到个体诊所首诊首治的比例较高,说明结防工作的宣教、管理有待加强,患者对结核病的概念和政策缺乏认知,不了解自己的病情致很难严格遵从医嘱,暴露出健康教育工作和诊治过程中医患沟通的欠缺。农村地区尤其是农村流动人口文化水平较低,就业层次不高,生活条件差,加之因病误工、病休等经济负担加重造成延误诊治、不能规范治疗; 生活和医疗缺少保障,对治疗普遍缺乏信心,常感无助,担心受歧视和失业,心理压力大,导致机体自身免疫力下降,影响疾病抵抗能力和治疗效果。
现代医学模式是生物-心理-社会的整体研究理念,传染病的预防与治疗,实质是人体免疫系统、药物和病源微生物的互动过程。廊坊市以农村地区为主,高新企业很少,城镇和乡村的低端制造、微小企业较多,流动人口数量不断增加。由于公共卫生资源和社会保障不足、公众重视、认知度不够等多种原因叠加,造成廊坊市肺结核患病率居高不下,而耐药患者也在逐年增加。研究表明农村流动人口更成为结核病耐药多发的弱势群体,应给予更多的关注。
耐药结核病的防治,不再仅仅关系患者个人的健康,而是已成为严重的公共卫生问题。建议国家在社会保障不断完善的过程中对弱势人群中尤其是农村流动人口中的结核病耐药患者提供更多的医疗和生活保障,提高新农合异地报销比例,切实减轻患者经济负担,保证流动人口就地治疗,提高患者治疗成功率; 采取多种形式进行宣传,提高群众结核病防治知识知晓水平,消除歧视观念,提供便利支持,使患者打消顾虑,端正治疗态度,增加战胜疾病信心,提高治疗依从性;医务工作者增强服务意识,加强宣传力度,创建和谐医患关系,督导患者规范治疗,减少疾病传播风险。
参考文献: 1. 蒋卫平,孙春红. 680 株结核分枝杆菌耐药结果分析. 公共卫生与预防医学,2013,24: 102-103. 2.张贺秋,赵雁林主编. 现代结核病诊断技术. 第 1 版. 北京: 人民卫生出版社,2013. 4. 3. 车洋,于梅,平国华,等. 浙江省宁波地区流动人口结核病耐药现状及影响因素研究. 疾病监测,2012,27: 446-453. 4. 中华人民共和国卫生部. 全国结核病耐药性基线调查报告 ( 2007-2008 年) . 北京: 民卫生出版社,2010. 23-33.