急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺泡上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征，ARDS 患者的肺容积减少、肺顺应性降低和严重的通气/血流比例失调为其主要的病理生理特征。近年来对 ARDS 的研究及认识逐渐深入，对ARDS 的诊治水平逐渐提高，机械通气是治疗 ARDS的重要手段之一，不同的机械通气模式可能对治疗ARDS 产生不同的效果。容控同步间歇指令通气( 容控 SIMV)是一种常用的通气模式，正确运用能改善呼吸衰竭患者及急性呼吸窘迫综合征患者的低氧血症和高碳酸血症。压力调节容量控制通气(PRVC)每一次通气都自动测算胸肺顺应性和容积/压力关系，从而调节下一次吸气压力，以使实际潮气量与预设潮气量相符。有研究表明 PRVC 模式能有效改善新生儿呼吸窘迫综合症的肺部呼吸功能且使呼吸机相关并发症的发生率较低。本研究对我院 ICU 内 31 例 ARDS 患者机械通气治疗，旨在比较 PRVC 与容控 SIMV 这两种通气模式对 ARDS 患者的治疗效果及对血流动力学的影响，以及哪种模式较少引起肺损伤。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 选择 2009 年 9 月—2013 年 1 月在蚌埠市第三人民医院 ICU 诊断为 ARDS 的住院患者共31 例，其中男性 17 例，女性 14 例，年龄 22 ～ 82 岁，包括重症肺炎 15 例，多发伤 9 例，感染性休克 7 例，诊断依据 1994 年欧美联席会议提出的 ARDS 诊断标准。
将 ARDS 患者随机分为 PRVC 组和容控 SIMV 组，2 组年龄、性别、机械通气前的血压及动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)差异无统计学意义(P ＞0． 05)。
1. 2 方法 所有患者均行经口气管插管或气管切开及机械通气，使用呼吸机为 Vela 呼吸机，在机械通气过程中使用 E-CaiOV 监测患者的气道峰压及平台压。
对容控 SIMV 组患者使用容控 SIMV 通气模式，对PRVC 组患者使用 PRVC 模式进行机械通气，2 组呼吸参数的设定:潮气量 4 ～7 ml/kg、呼吸频率 16 ～20 次/min、吸氧浓度 50% 、压力支持水平 12 cm H2O(1cm H2O = 0． 098 kPa)，呼 气 末 正 压 ( PEEP ) 10cm H2O。在使用相应模式稳定通气 6 h 后记录气道峰压、平台压，测量患者血压，并行血气分析检查，记录PaO2、PaCO2及 SaO2。
1. 3 统计学方法 使用 SPSS 17． 0 统计软件，数据以(x ± s)表示，采用两样本 t 检验，P ＜0． 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
PRVC 组的气道峰压、平台压均明显低于容控SIMV 组( P ＜ 0． 05)，而 PaO2、SaO2均高于容控 SIMV组(P ＜0． 05)。2 组间的 PaCO2、收缩压和舒张压差异无统计学意义(P ＞0． 05)，见表 1。【表1】 3 讨 论
急性呼吸窘迫综合征在 1967 年由 Ashbaugh 首先提出，是急性呼吸衰竭最常见的类型之一，是临床常见的危重症。此后随着医务人员对 ARDS 的逐渐重视其发病率亦明显增高。ARDS 的病死率一直较高，中国上海市 15 家成人 ICU 中 2001 年 3 月—2002 年 3 月ARDS 患者的病死率高达 68． 5%。目前对 ARDS 的治疗主要包括原发病的治疗、肺外器官的功能支持治疗和呼吸支持治疗，机械通气是呼吸支持治疗的主要方法，目前发展较为迅速，包括肺保护性通气策略、肺复张、最适 PEEP 的选择、俯卧位和半卧位通气、高频振荡通气和液体通气等等。针对 ARDS 患者如何使用机械通气更好地改善氧合、怎样机械通气对肺部的损伤更小从而降低患者的病死率是大家一直关注的问题。在机械通气的治疗过程中，为了达到上述目的通气模式的选择是一个重要方面，对 ARDS 的疗效及预后可能影响较大，本研究就是针对 ARDS 患者使用PRVC 模式和容控 SIMV 模式通气进行比较，探索一种对治疗 ARDS 更为安全有效的机械通气模式。
ARDS 患者在接受机械通气时的气道压如气道峰压、平台压过高，可使部分通气良好的肺单位过度扩张和局部通气过度，使通气的肺单位和萎陷或实变的肺泡及远端传导气道的结构结合处产生强大剪切力，从而导致肺损伤包括气压伤的发生。由于 ARDS 患者存在着大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，使用通常潮气量通气易致肺泡过度膨胀和气道平台压力过高。既往研究表明，对 ARDS 患者机械通气时采用小潮气量通气并使平台压小于 30 cm H2O 能减少病死率，进一步说明了较小气道压力的重要性，因此对平台压的限制是肺保护性通气策略的关键所在。近来研究表明，炎症反应是机械通气所致肺损伤的主要发生机制。大鼠由机械通气所致肺损伤其肺灌洗液标本中白细胞计数、TNF-α 和蛋白总量明显增加。还有研究指出短时间的高气道峰压通气后大鼠的肺出现宏观和微观的损伤、水肿、中性粒细胞募集，肺泡灌洗液和血浆中的巨噬细胞炎症蛋白 2 和白介素 1β(IL-1β)水平增高，以及肺热休克蛋白 70 的表达和基质金属蛋白酶的激活，说明高气道峰压可引起肺部炎症反应从而导致肺损伤。以上研究说明在机械通气时尽可能保持较低的气道压不仅可直接减轻力学方面对肺的损伤，而且可能会通过减轻肺部的炎症反应来减轻肺损伤。既往已有研究指出对心脏外科手术后的患者使用 PRVC 模式比使用压力控制通气模式有更低的吸气峰压、平均气道压。本研究表明，PRVC 组其气道峰压和平台压均显著低于容控 SIMV 组，差异有统计学意义，提示对于 ARDS 患者，使用 PRVC 模式比使用容控 SIMV 模式时气道峰压及平台压较低，可能较少引起肺损伤包括气压伤及肺部的炎性损伤，可能是一种更好的通气模式。黎材心等发现针对老年危重急性哮喘患者应用 PRVC 模式时吸气峰压较使用 SIMV 模式明显降低，国内伍滔也发现，使用 PRVC 模式通气比使用SIMV 模式通气吸气峰压明显降低，以上两个研究结果均与本研究结果相似。
既往有研究表明，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的呼吸衰竭患者使用 PRVC 模式 PaO2、PaCO2的改善不如使用容量控制通气模式的效果好。也曾有文献报导，对于急性呼吸衰竭的患者使用 PRVC 模式时氧合的改善优于 PCV 模式，而这两种模式对 PaCO2的影响无显著差异。王涛等研究认为气道压力释放通气和双水平气道正压通气(BIPAP)对 ARDS 患者的氧合改善均优于 SIMV 通气模式，其原因与这两种通气模式能减轻肺水肿、保留患者的自主呼吸及更好的改善通气/血流比例失调有关。目前为止 PRVC 模式与容控 SIMV 模式对 ARDS 患者 PaO2和 PaCO2影响的比较相关研究较少。在本研究中，PRVC 组的 PaO2及 SaO2均高于容控 SIMV 组，差异有统计学意义，这表明 PRVC 模式比容控 SIMV 模式可能能够更好地改善ARDS 患者的氧合。这可能是因为应用容控 SIMV 模式时气道峰压和平台压较高，导致肺泡过度扩张，可压迫和闭合肺泡毛细血管，尤其是相对正常的可充气肺泡毛细血管，并增加死腔通气，加重通气/血流比例失调，从而氧合较差，而使用 PRVC 模式的气道压较低，上述情况相对不明显，氧合改善较好。Samantaray A等也发现对体外循环引起的血流分配失调的患者，使用 PRVC 模式能减少肺内的分流，改善通气/血流比例，从而改善氧合。容控 SIMV 模式的气道峰压和平台压较高，而高气道压可引起肺部的炎症反应，HuangY 等发现微小 RNA 在高气道压引起的肺部炎症反应中发挥重要作用，导致多种炎症介质的释放。气道压高本身和其引发的炎症反应加重了肺部的损伤，不利于氧合的改善，容控 SIMV 模式改善氧合较差还可能与此有关。本研究还发现，应用这两种通气模式对 PaCO2的影响无显著差异，这可能与PaCO2受通气功能障碍的影响更大，而这两种通气模式均可较好地改善 ARDS 患者的通气功能有关。
众所周知，机械通气会对血流动力学产生影响，高气道压通气尤其是使用高水平的呼气末正压(PEEP)，会增加胸腔内压，减少静脉血回流，从而显著减少心输出量，对血流动力学产生明显不利影响，主要表现为血压下降，心率也可发生相应的变化。李军等观察压力控制通气模式和容量控制通气模式下不同潮气量水平对脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测时容量参数的影响，在正常心功能条件下，心排血指数、胸腔内血容量指数随潮气量水平的增加而降低，中心静脉压无明显变化;两种呼吸模式对心排血指数、胸腔内血容量指数影响均呈下降趋势但无明显差异，可以看出不管是压力控制通气还是容量控制通气均可影响血流动力学。李浩等研究发现对于重症肺炎患者的血压使用 PRVC 模式要优于双水平气道正压通气模式，从理论上考虑与使用 PRVC 模式通气时气道压力较低有关。但也有研究将 60 例呼吸衰竭患者按机械通气的方式不同随机分为 PRVC 组和 SIMV 组，并观察气道峰压、平台压、呼气末正压、肺静态顺应性、血压、心率的变化，结果发现两组患者的血压、心率无显著差异，该研究说明 PRVC 与 SIMV 这两种通气模式对呼吸衰竭患者血压、心率的影响无明显差异。而对于ARDS 患者，在本研究中 PRVC 组与容控 SIMV 组的收缩压、舒张压并无明显差异，说明 PRVC 与容控 SIMV这两种通气模式对 ARDS 患者血压的影响是无显著差异的。患者在接受 PRVC 模式通气时气道压较 SIMV模式低，推断气道压低时胸腔内压应较低，回心血量增多，血压理应较 SIMV 模式为高，但血压可能同时还受其他多种因素如氧合、应激等综合影响，从而可能导致本研究中使用这两种通气模式通气时血压无明显差异。李敏等研究表明，如 PEEP 在0 ～13 cm H2O 水平的范围内增加，心脏功能正常的患者中心静脉压增加，心排血量、心排血指数、肺毛细血管血流量及外周血管阻力无明显变化，而对心功能低下的患者 PEEP增加能明显减少静脉回心血量和肺毛细血管血流量，心排血量、心排血指数则在一定范围内呈现不同的反应变化。从李敏等研究可见，可能只有在较高水平PEEP 时，机械通气可加重心室充盈不足，导致血压明显降低，而本研究中 PEEP 的水平设定不高，均为 10cm H2O，这可能是造成两种通气模式对血压影响无显著差异的原因之一。
综上所述，ARDS 患者在使用 PRVC 模式机械通气时气道峰压和平台压可能较使用容控 SIMV 模式通气要低，由机械通气所导致的肺损伤可能较小，而改善氧合的作用可能要优于容控 SIMV 模式，这两种通气模式对动脉血二氧化碳分压、血压的影响无明显差异。
由此可见，对 ARDS 患者的机械通气治疗来说，PRVC模式或许更为安全有效，这对医务人员在选择通气模式时提供了一定的参考。
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