肺结核咯血目前仍然是威胁人类健康和生命的主要传染病。其中老年人肺结核大咯血是临床常见急症。咯血机制是结核病变使毛细血管通透性增高、血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或血块。临床治疗肺结核咯血常用药物为垂体后叶素，其疗效肯定，但不良反应较多，不适用于合并有高血压、冠心病等老年患者。近年来针对肺结核大咯血，尤其是老年人肺结核大咯血，我科主要采用奥曲肽联合注射用蛇毒血凝酶治疗，临床治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料 选取 2011 年 2 月 － 2012 年 3 月我科住院治疗的老年肺结核大咯血患者 25 例，男 18 例，女 7 例。年龄60 ～ 75 岁，中位年龄 65 岁。25 例患者中初治 19 例，复治 6例。合并高血压 12 例，冠心病 6 例，肺心病 5 例，糖尿病 2 例。
1． 2 肺结核诊断标准 均通过病史、体征、X 线胸片或胸部CT、PPD 试验、痰找结核抗酸杆菌明确为肺结核。
1． 3 大咯血诊断标准 一次咯血量 ＞ 100ml 或 24h 内咯血量 ＞500ml。
1． 4 治疗方法 所有患者在绝对卧床、抗结核治疗及抗感染治疗的基础上，给予奥曲肽加注射用蛇毒血凝酶治疗，先予奥曲肽 0． 1mg 静脉注射，然后以 25μg/h 微泵静脉推注维持，同时使用注射用蛇毒血凝酶各 1U 静脉滴注和肌内注射，以后注射用蛇毒血凝酶1U，每天1 次肌内注射，直至出血停止后24h。
1． 5 疗效判断 ( 1) 显效: 用药后 24h 内咯血完全停止，5d 内无痰中带血; ( 2) 有效: 用药后24h 内大咯血停止，但5d 内仍痰中带血; ( 3) 无效: 用药 24h 内咯血未见明显减少或持续痰中带血，5d 内反复出现大咯血。总有效率 = ( 显效 + 有效) /总例数 ×100%。
2 结 果
2． 1 疗效 25 例患者中显效 17 例，有效 5 例，无效 3 例，总有效率为 88%。
2． 2 不良反应 25 例患者中有 3 例在静脉推注奥曲肽过程中由于速度过快出现轻微头晕、恶心，减慢静推速度后症状缓解，治疗前有高血压、冠心病的患者，用药过程中血压平稳，无胸闷、胸痛发作。
3 讨 论
咯血是肺结核的主要症状之一，通常是患者就诊的首发症状，其发生率约为 30%。老年人肺结核大咯血的原因通常是由于患者免疫功能低下，肺组织损伤严重，合并有空洞形成。
空洞内的结核杆菌侵袭肺动脉、支气管动脉系统，导致血管破裂、损伤或血管瘤破裂出血引起大咯血。因患者年纪大，加上有高血压、冠心病等基础疾病，病情较为危重。出现肺结核大咯血时往往容易引起窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。因此临床上如何选择快速有效的止血药治疗往往是抢救肺结核大咯血成功的关键。
长期以来临床治疗肺结核咯血往往采用垂体后叶素，它是一种血管收缩剂，主要使内脏小动脉、毛细血管收缩，降低肺静脉压，有利于肺血管处血栓形成而止血，同时还刺激迷走神经减慢心率，减少心排出量，从而达到止血的目的。但其不良反应多，可引起血压升高、头晕、恶心、腹泻、心率减慢等不良反应。老年患者大多不能耐受，治疗效果不满意，有时需终止治疗，更换其他止血方案。
奥曲肽是一种人工合成的八肽生长抑素衍生物，可明显减少内脏血流量，从而降低门脉压力，临床广泛用于治疗上消化道大出血，而且几乎无严重的不良反应，被公认为是目前用于治疗上消化道出血有效而安全的止血药物。临床观察发现奥曲肽也可用于治疗肺结核咳血，其治疗机制主要与内脏血流量减少和降低肺循环压力有关，其次奥曲肽还具有激素活性，可维持细胞膜的稳定性，保护未受损的黏膜再生，使出血创面迅速愈合而有利于咯血停止。注射用蛇毒血凝酶也是临床常见止血药之一，其具有类凝血酶和类凝血激酶作用，类凝血激酶在出血部位被血小板释放的 PF3 激活后可加速凝血酶的形成，当凝血酶与断裂的血管创面接触时，能使血液中的纤维蛋白原立即转变为纤维蛋白，使血管断裂端腔内形成小血栓，阻止血液外流，加速血液凝固，缩短出血时间，减少出血量，从而达到止血。
我科采用奥曲肽联合注射用蛇毒血凝酶治疗肺结核咳血，利用两药作用方式、直接作用的部位不同，促进出血创面迅速愈合，达到了相辅相成的止血目的。通过本组资料观察分析，奥曲肽联合注射用蛇毒血凝酶治疗老年肺结核大咯血起效快，25 例患者总有效率达 88% ，且治疗过程中不良反应少，复发率低，适用范围广，能早期有效止血，同时缩短病程，适合老年肺结核大咯血治疗，值得临床推广应用。
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