唐由之治疗眼底疾病的用药特点介绍

　　国医大师唐由之研究员从事眼科临床工作六十余载，积累了丰富的临床经验，尤其是对眼底疾病的辨证用药方面别具一格。笔者有幸师从左右，受益匪浅。兹就跟随唐老师治疗眼底疾病的用药特点介绍一二。　　　　1 强调辨证与辨病相结合　　　　眼底病变具有多样性和复杂性。不少眼底病变至今现代医学仍然缺乏有效的治疗手段。唐老师推崇辨证与辨病相结合，中医眼科“五轮”学说中瞳神疾病属水轮，在脏属肾；《内经》中有“肝开窍于目”；肝肾同源，若精亏血少，则不能濡养目窍，肝肾不足则目不明，对不同的眼底病必须采用辨证与辨病结合，唐老师对眼底病的治疗多从肝肾论治，辨别虚实，补其虚、泻其实。　　　　2 临床用药特点　　　　2.1 补虚善用子类药物　　　　唐老师在治疗老年性黄斑变性、中心性渗出性视网膜脉络膜病变、视网膜色素变性、高度近视视网膜病变、视神经萎缩等的过程中常选用具有补益肝肾，益精明目功效的种子类药物如枸杞子、菟丝子、女贞子、覆盆子、五味子、车前子，地肤子，楮实子、金樱子等。车前子利水渗湿，明目；地肤子清热利湿，祛风止痒，一般临床多用于外眼疾病的治疗。唐老师认为眼底的渗出水肿以及出血，宜使用车前子、地肤子祛湿退赤退翳功效。枸杞子具有益精明目、滋肾补肝的功效；金樱子性味酸甘涩平，归肾、膀胱、大肠经，有固精缩尿，涩肠止泻之效。　　　　目为肝之外候，目得肝血而能视，肾精上注则目明。这些种子类药可使肝肾之阴、目之精血得补，而病渐愈。　　　　2.2 补气重视生黄芪和炙黄芪联用　　　　唐老师在眼底病的治疗上善于运用气血理论，认为气血是人体维持生命活动所必需的营养物质和动力，因此，它们的不足和运行输布的失常是人体患病的基本病机的重要组成部分。《素问·举痛论》说：“百病生于气也”。《内经》中云:“气脱者,目不明”；“气血不和,百病乃变化而生”。目之所以能够视万物，全赖于气血调和。在补气药的选择上他尤爱黄芪。黄芪，具有补肺健脾，益卫固表、利水退肿、托毒排脓生肌等功效；此外，黄芪作为保健佳品，药性平和，能固肌表、御外邪，选用它的目的还在于增强机体免疫力。对于生黄芪与炙黄芪的使用，唐老师也很有讲究，对于先天性疾病、萎缩性疾病、退行性疾病如视网膜色素变性、视神经萎缩、缺血性视神经病变等常选用炙黄芪以增补益之力；外障疾病或内障眼病实证者常用生黄芪，取其药性平和，载药上行之效；若虚实间杂亦可生炙黄芪并用以增强疗效。　　　　2.3 养血以制首乌和黄精联用　　　　血和津液主要有滋润和濡养的功能，如阴不足，则会出现一系列病理变化。目得血液津液濡养而视明，肾主津液，肺主宣降水液，水液上承于目则滋润目珠。所以邪热留恋耗伤津液，肝肾阴血津液不足或者肺阴虚，肺失宣降不能上输津液，都会使目失濡养。唐老师治疗退行性眼底病如高度近视性视网膜病变，视神经萎缩、以及青光眼晚期视神经损害、视网膜色素变性等，常制首乌、黄精联用。其中，制首乌甘涩，微温，归肝肾经。在眼底应用是为了补肝肾、益精血；黄精除具有滋阴作用外，还有补气的功效。制首乌和黄精两药联用，气阴双补，滋阴生津，则有利于津液上行目窍，促进眼底萎缩性、退行性眼病的恢复。　　　　2.4 内障眼病运用谷精草配木贼草　　　　谷精草和木贼草作为疏风药，多用于治疗外眼疾病如角膜病，结膜病等。但唐老师在治疗眼底病时，处方中加入谷精草和木贼草，取其明目退翳之效。他认为谷精草和木贼草的退翳功效，不仅仅能退外翳，亦能退内翳。唐老师在治疗有大片渗出的眼底病变，如糖尿病视网膜病变，老年性黄斑变性等，加入谷精草和木贼草，有促进眼底渗出吸收的作用。　　　　《本草求真》中记载“谷精草（专入肝，兼入胃），味辛微苦气温，故能入足厥阴肝及足阳明胃，按此辛能散结，温能通达，凡一切风火齿痛，喉痹血热，疮疡痛痒，肝虚目翳,涩泪雀盲，至晚不见，并疳疾伤目，痘后星障，服之立能有效，且退翳明目，功力驾于白菊，而去星明目，尤为专剂。”李时珍曰：“谷精草体轻性浮，能上行阳明分野。凡治目中诸病，加而用之，甚良。明目翳之功，似在菊花之上也。”木贼草性味甘苦平，入肺、肝、胆经。疏风散热，解肌，退翳。治目生云翳，迎风流泪。《嘉祜本草》中也提到木贼草的功用：“主目疾，退翳膜。又消积块，益肝胆，明目……”　　　　2.5 阳亢病人以灵磁石配石决明　　　　唐老师在治疗眼底疾病的过程中，对于阳亢的病人选用灵磁石配合石决明。唐老师以此两药合用主要认为：视神经属于中枢神经系统，肾主骨生髓，脊髓通于脑，髓聚而成脑，肾精充足则“髓海”得养，能充分发挥其“精明之府”的生理功能，为保证视路的正常功能提供物质基础。磁石性味辛咸，平，入肾、肝、肺经，有平肝潜阳，安神镇惊，聪耳明目，纳气平喘的功效；石决明性味咸平，入肝经，有平肝清热，明目去翳的功效。因此对于阳亢的患者不仅要平肝潜阳，还需要益精填髓，补肾水。《医林改错》中也提到：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑”。关于灵磁石《本草纲目》中提到：“盖磁石入肾，镇养真精，使神水不外移”，故选用具有平肝潜阳，又具有益精明目的灵磁石，再配合性平的石决明共同达到平肝潜阳的目的，两药联合应用，治疗由肝阳上亢引起的视神经炎等眼底疾病，常能收到较好的效果。　　　　3 典型病例介绍　　　　患者，男，77岁，初诊日期：2011年3月17日，主诉：左眼视力下降3年，右眼视力下降6个月，在当地医院诊断为双眼年龄相关性黄斑变性（湿性），一直在外院保守治疗，但视力持续下降，慕名到我院门诊找唐由之研究员就诊。刻下症：双眼视物模糊。　　　　眼科检查：右眼视力0.07，右眼眼底黄斑区见约3PD大小面积的出血，约4PD大小面积渗出，OCT示：黄斑部见CNV形成，黄斑厚度252μm，黄斑容积6.60μm3。左眼视力0.05，左眼眼底未见出血，见5PD大小面积的渗出，OCT示：黄斑部见CNV形成，黄斑厚度254μm，黄斑容积7.12μm3。全身体征：面色少华，神疲乏力，少气懒言，五心烦热，纳食减少，夜寐尚安，舌质淡红苔少，脉细虚无力。诊断：双眼年龄相关性黄斑变性（湿性），治法：补气养阴、止血活血化瘀明目。方药：生地、丹皮、丹参、当归、熟地、大蓟、小蓟、茜草、生侧柏叶、枸杞子、生黄芪、炙黄芪，服45剂。　　　　二诊日期：2011年5月6日。予上方口服45剂中药后复诊，双眼视物较前清晰。眼科检查：右眼视力：0.1，出血明显吸收，右眼见约1PD大小面积的出血，3PD面积大小渗出，OCT示黄斑厚度257μm，黄斑容积6.24μm3。左眼视力：0.1，渗出面积同前。OCT示黄斑厚度242μm，黄斑容积6.74μm3。方药：上方加车前子，泽泻，制首乌，黄精，服用60剂。　　　　三诊日期：2011年6月29日。诉右眼又较前清晰，左眼同前。眼科检查：右眼视力0.12，右眼出血完全吸收，渗出吸收，约1/5PD大小，OCT示黄斑厚度248μm，黄斑容积6.46μm3。左眼视力0.1，左眼眼底检查同前，OCT示黄斑厚度216μm，黄斑容积6.49μm3。方药：制首乌、黄精、菟丝子、山萸肉、桑椹子、枸杞子、生地、熟地、丹参、川芎、生黄芪、炙黄芪，服用30剂。　　　　四诊日期：2011年7月29日。诉右眼又较前清晰，左眼同前。眼科检查：右眼视力0.15（矫正至0.25），左眼0.1，出血完全吸收，1/6PD面积大小渗出，病情稳定。　　　　我在跟随唐老师诊治眼底疾病时逐步体会到：　　　　唐老师从辨证到遣方用药非常缜密严谨，特别善于运用种子类药物，以及对药对的配合如生炙黄芪联用，制首乌、黄精联用等，能收到意想不到的临床效果。由于本人学识尚浅，跟师学习时间尚短，体会尚少，当须继续努力学习。　　　　参考文献　　[1]周尚昆，唐由之.治疗湿性老年黄斑变性临床经验[J].辽宁中医，2011（1）：34.　　[2]周尚昆，钟舒阳.唐由之治疗视神经萎缩经验[J].中医杂志，2011（1）：16-17.