中医疗法治疗视神经萎缩的效果观察

　　中医文献没有“视神经萎缩”的病名，但对视力障碍和视野改变的观察有比较详细的记载。《证治准绳·视瞻昏渺症》中谓：“目内外别无证候，但目视昏渺，蒙目未不清也。”这与本病早期轻度视力障碍相类似。《审视瑶函》云：“青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细视之，瞳神内并无别样，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此症，若少有气色即是内障，非青盲也。”是本病晚期完全失明的描述。近年来随着对视神经病变研究的深入，临床上治疗本病并取得良好疗效的文献报道很多，现综述如下。　　　　1 中医中药治疗　　　　中医临床从整体出发，结合体征、眼征的表现，辨证分型，灵活施治，使脉络畅通，目窍得养，神光发越。活血化瘀、开窍通络药作为本病常用治疗大法，可运用于各型治疗之中。　　　　1.1 辨证论治　　　　张怀安认为本病源于五脏功能失调，尤其是肝、肾、脾三脏功能的失调，辨证分为肝郁气滞、肝肾阴虚、心营亏损、久热伤阴、血虚生风5型，分别给予舒肝明目汤加减、二地明目汤（生地黄、熟地黄、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、柴胡、当归、枸杞子、菊花、丹参、五味子）、补心明目汤（生地黄、熟地黄、党参、玄参、丹参、茯苓、桔梗、远志、天冬、麦冬、当归、白芍、白术、黄芪、五味子、酸枣仁、柏子仁）、清营明目汤（水牛角、山羊角、生地黄、丹参、玄参、连翘、黄连、麦冬、僵蚕、全蝎、蝉蜕、钩藤、金银花、竹叶）、补血明目汤（熟地黄、生地黄、黄芪、川芎、当归、白术、天冬、羌活、防风、牛膝、白芍、丹参、炙甘草）治疗。吴文洁等治疗由青光眼、视神经视网膜炎、视网膜色素变性、头眼钝挫伤、缺血性视神经病变等导致的视神经萎缩58例（95只眼），发病时间3个月～6年，平均20个月；分为心脾两虚（治疗以归脾汤加减：党参、黄芪、白术、当归、茯神、女贞子、熟地黄、远志、炒酸枣仁各12g，升麻、银柴胡、甘草、木香各3g），肝经郁热（治疗以逍遥散加减：当归、白芍、茯苓、白术各12g，银柴胡5g，升麻、五味子、甘草各3g），肾虚肝郁（治疗以舒肝解郁益阴汤加减：当归、白芍、茯苓、白术、丹参、赤芍、银柴胡、熟地黄、山药、枸杞子、焦神曲、磁石、栀子各12g，升麻、五味子、甘草各3g），肝郁少津（治疗以舒肝解郁生津汤加减：当归、赤芍、茯苓、白术、丹参、白芍、银柴胡、麦门冬、天门冬各15g，生地黄、五味子各6g，陈皮、甘草各3g）四型治疗视神经萎缩，效果满意，显效32．6%（31/95），有效50．5%（48/95），无效16．8%（16/95），总有效率83．2%（79/95）。　　　　1.2 专方治疗　　　　傅冠英运用补肾益气汤治疗视神经萎缩，将71例（92只眼）患者随机分成两组，中医治疗组36例（47只眼）采用自拟方补肾益气汤治疗，西医对照组35例（45只眼）采用西医常规治疗；两组均以3周为1个疗程，连续治疗3个疗程，疗程结束后1周进行检查，发现治疗组在视力、视野平均缺损（MD）、P-VEP的P100潜时方面均优于对照组。　　　　吴鲁华将外伤性视神经萎缩患者100例随机分为两组，中药治疗组口服重明益损汤，对照组口服甲钴胺（弥可保），两组均静脉滴注灯盏花素注射液，14d为1个疗程，休息4d后开始第2疗程，共观察3个疗程，结果：中药治疗组显效12眼、好转22眼，总有效率63.0%；对照组显效8眼、好转20眼，总有效率44.4%。治疗组在改善视力、视野、视神经传导方面优于口服弥可保治疗。崔金平将60例患者随机分为对照组（视神经炎15例、青光眼10例、其他5例）和观察组（视神经炎14例、青光眼10例、其他6例）每组30例（46眼），对照组给予维生素B口服，肌苷、三磷酸腺苷及辅酶A等静脉滴注；观察组采用归脾汤加减方（白术15g、当归15g、茯苓10g、黄芪12g、龙眼肉12g、炒酸枣仁20g、人参6g、炙甘草5g），水煎早晚分服，肝气郁滞者加柴胡及青皮。结果：观察组46眼中显效40眼、有效5眼、无效1眼，总有效45眼，总有效率97.83%；对照组46眼中显效34眼、有效5眼、无效7眼，总有效39眼，总有效率84.78%。治疗后视野平均光敏度、视野平均缺损改善观察组优于对照组。　　　　1．3 中药药理研究概况　　　　现代药理研究表明，活血化瘀及开窍类药物可以扩张血管，改善局部微循环，改善视神经视网膜的缺血缺氧状态，常运用于治疗青盲。常用的治疗青盲药物有：葛根、黄芪、川芎、党参、枸杞子、白术、白芍、紫丹参、当归、石菖蒲、苏木等。如葛根有明显增加脑及心脏冠状动脉血流量的作用；川芎等活血化瘀药能有效改善微循环，改善组织缺氧状态，降低毛细血管通透性，有效促进病理产物吸收和病变组织修复，以保护和恢复受损的视神经；石菖蒲醒神开窍，对神经细胞具有保护作用，也能降低凋亡细胞数量，可借其芳香走窜之功，引领诸药快速发挥作用；枸杞子、黄芪、党参、白术、白芍均能增强机体免疫力，促进巨噬细胞功能，增强干扰素诱生，清除自由基，减轻其对机体组织破坏，延缓组织衰老，并能增强造血功能，党参还有抗常压下组织细胞及微循环缺血缺氧的作用；丹参、苏木、当归可改善微循环，增加组织灌流量，有利于解除组织细胞缺血缺氧状态，缓解组织水肿，保留尚存的处于抑制状态下的神经纤维，使其恢复新陈代谢，并促进轴浆运输。　　　　2 穴位注射　　　　复方樟柳碱注射液的主要成分为樟柳碱、普鲁卡因和维生素B12。樟柳碱是从茄科植物左特山莨菪碱中分离出的一种生物碱。联合颞浅动脉旁注射可刺激动脉旁神经末梢，改善脉络膜血供，缓解视神经水肿，解除血管痉挛，促进血液循环，改善眼部缺血。　　　　而普鲁卡因通过阻断神经冲动传导，可减轻注射时的痛感。同时还具有扩张小动脉、使眼部血管平滑肌松弛的作用，有助于提高治疗效果。　　　　林燕子等将80例视神经萎缩患者随机分为两组，治疗组40例（47眼），合并高血压11例、糖尿病13例、高脂血症20例；对照组40例（49眼），合并高血压13例、糖尿病14例、高脂血症23例；治疗组采用复方樟柳碱注射液联合颞浅动脉皮下注射，对照组采用复方丹参注射液联合地塞米松静脉滴注，同时均针对高血压、糖尿病积极治疗，以及辅以维生素B1、B12治疗，14d为1个疗程，共治疗2个疗程（2个疗程中间停药5d），结果：治疗组总有效率90.0%，高于对照组的67.5%。刘济民采用单一复方樟柳碱颞侧皮下注射2mL，每日1次，14d为1个疗程，治疗3个疗程，结果显效34眼，有效44眼，无效9眼，总有效率89.65%，认为复方樟柳碱有潜在的视神经保护作用。　　　　3 针灸治疗　　　　针刺治疗能调和阴阳、疏通经络、益精明目，改善眼底的血液循环和营养，以局部取穴为主的针刺方法更具有疏通经络、活血化瘀的作用。　　　　姚芳蔚为探求弯针接力针治疗视神经萎缩的机制，于针刺前后应用荧光眼底血管造影观察其对视网膜微循环时间及视网膜小动脉管径的变化，并以正常眼作对照，发现治疗前视网膜微循环时间较正常人延长、通过治疗而见效者，其微循环时间缩短，小动脉管径变宽，由此证明针刺能改善微循环，使视力提高。聂翔将98例（119只眼）视神经萎缩患者分为3组，a组（30例）近部取穴法（取穴：①睛明、球后、风池、攒竹、太阳、百会；②承泣、丝竹空、上明、风池、太阳、百会），b组（28例）远部取穴法（取穴：①手三里、足三里、三阴交；②合谷、血海、太冲），c组（40例）近远结合法（上述两种取穴针灸治疗交替进行），其中炎症导致的46例53眼，外伤致病的18例24眼，青光眼致病的24例30眼，其他10例12眼；每天1次，留针时间40min，15次为1个疗程，治疗2个疗程。结果：a组总有效率56.76%，b组总有效率52.94%，c组总有效率87.50%。徐斯伟等将经眼科或神经科确诊且治疗效果不明显的视神经萎缩患者35例（58只眼），按完全随机化原则分为两组：近取组18例（33只眼）、中取组17例（25只眼），其中包括炎症16例27眼，外伤6例9眼，青光眼8例14眼，其他5例8眼。主穴：近取组：①睛明、球后、风池；②上明、承泣、风池。中取组：①新明Ⅰ、新明Ⅱ、攒竹；②新明Ⅰ、鱼腰、四白。配穴：①手三里、足三里、三阴交；②合谷、血海、太冲。两组每周治疗3次，15次为1个疗程，疗程间休息10d，3个疗程后观察疗效。结果：近取组和中取组疗效无显著型差异，而病程≤1年患者的疗效优于病程>1年的患者。　　　　4 针刺加专方治疗　　　　赵鑫针刺与中药内服并用治疗由青光眼（11例20只眼）、视神经视网膜炎（10例20只眼）、视网膜色素变性（12例22只眼）、头眼钝挫伤（15例17只眼）、缺血性视神经病变（8例10只眼）、病因不明（4例8只眼）导致的视神经萎缩，将其分为气滞血瘀（血府逐瘀汤加减）、脾虚湿泛（益气聪明汤合五苓散加减）、肝肾阴虚（驻景丸加减）、气血两虚（八珍汤加减）四型，采用对症方药治疗；气滞血瘀型取穴睛明、球后、瞳子髎、太冲、外关、期门、气海、足三里，中等刺激；脾虚湿泛型同气滞血瘀型加脾俞，弱刺激；肝肾阴虚型同气滞血瘀型加肝俞、肾俞，弱刺激；气血两虚型同气滞血瘀型，弱刺激，日1次，14次为1个疗程，每疗程间隔3～4d，治疗时间最短42d，最长90d。结果：青光眼显效5眼、有效12眼、无效3眼，总有效率85%；视神经视网膜炎显效6眼、有效10只眼、无效4眼，总有效率80%；视网膜色素变性显效8眼、有效10眼、无效4眼，总有效率81.82%；视神经视网膜炎显效6眼、有效10眼、无效4眼，总有效率80%；头眼钝挫伤显效6眼、有效8眼、无效3眼，总有效率82.35%；缺血性视神经病变显效3眼、有效5眼、无效2眼，总有效率80%；病因不明显效2眼、有效5眼、无效1眼，总有效率87.5%。　　　　5 其他疗法　　　　徐明录等以药物（明目地黄丸、杞菊地黄汤、血府逐瘀汤、逍遥散加减）及针刺睛明、承泣、上明为主，配合穴位注射（当归注射液、复方樟柳碱注射液）治疗视神经萎缩66例（95眼）；病程最短2个月，最长3年；其中退行性视神经萎缩19例30眼，视神经炎后萎缩19例28眼，缺血性萎缩10例14眼，外伤性萎缩9例13眼，青光眼性萎缩9例10眼。治疗1～3个疗程，显效24例35眼（36.8%），有效34例48眼（50.5%），无效8例12眼（12.6%），总有效率87.3%。刘爱民等将51例（72眼）患者分为复元明目汤治疗组（视网膜病变者9例、视神经病变6例、颅眶部外伤者8例、青光眼3例）和西医对照组（视网膜病变6例、视神经病变6例、颅眶部外伤8例、青光眼5例）；前者予口服复元明目汤及患侧太阳穴贴敷中药药膏，后者予口服曲克芦丁、肌苷、腺苷钴胺、胞磷胆碱和维生素B1，均治疗4个疗程。结果：　　　　①视力疗效：治疗组（86.5%）高于对照组（54.3%）；②视野疗效：治疗组（89.2%）高于对照组（57.2%）；③VEP疗效：治疗组（83.8%）高于对照组（51.5%）。蒋春秀等采用复方樟柳碱联合穴位按摩治疗婴幼儿视神经萎缩（共25例，其中18例为脑瘫患儿），结果示此法能有效提高视力。韩艳玲等将视神经萎缩患者94例（103眼）分为两组，治疗组51例采用艾灸配合穴位注射治疗（外伤9例、视神经炎18例、缺血性13例、占位性病变术后5例、青光眼4例、原因不明2例），对照组43例采用天麻素注射液、注射用单唾液酸神经节苷脂静脉滴注治疗（外伤12例、视神经炎10例、缺血性5例、占位性病变术后5例、青光眼7例、原因不明4例），20d为1个疗程，共3个疗程，结果：治疗组显效2例、有效40例、无效9例，总有效率82.3%；对照组显效1例、有效17例、无效25例，总有效率46.5%。刘志民将130例青光眼视神经萎缩患者随机分为观察组和对照组各65例（其中急性原发性闭角型青光眼72例、慢性原发性闭角型青光眼40例、原发性开角型青光眼16例、眼外伤继发性青光眼2例），对照组给予欣普善加复明片治疗，观察组在对照组的基础上加用血栓通，4周为1个疗程。结果：观察组有效率（83．08%）高于对照组（64．62%），治疗后两组视野平均光敏度及平均缺损均有明显改善，而观察组改善更为明显。　　　　张风梅等将60例肝郁肾虚型外伤性视神经萎缩患者随机分成两组，治疗组给予柴胡疏肝明目丸，对照组给予甲钴胺、维生素B1，30d为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：治疗组总有效率90.00%，对照组43.33%，治疗组视力提高优于对照组，两组F-VEP-P2波时值治疗后较治疗前均显著缩短、F-VEP-P2波振幅显著升高，但组间比较无显著性差异。　　　　6 结语　　　　目前多认为视神经萎缩为一种不可逆的损害，临床无特殊的治疗方法。随着神经眼科学研究的迅速发展，以中医药为主治疗视神经萎缩已逐渐得到重视。在临床应用方面，中医学对本病的治疗具有较为丰富的经验和比较完整的理论，加之中药药源丰富，应用安全，故在这一领域开发治疗本病的中药新药具有广阔的前景。　　　　［参考文献］　　［1］张健，张湘晖，张明亮，等.张怀安治疗视神经萎缩的经验［J］.世界中医药，2008，3（3）：351，451，551.　　［2］吴文洁，张凤梅.中医辨证治疗视神经萎缩临床观察［J］.中国现代药物应用，2011，5（12）：72-73.　　［3］傅冠英.探讨运用补肾益气汤治疗视神经萎缩的疗效［J］.中国中医眼科杂志，2011，21（4）：200-202.　　［4］吴鲁华.重明益损汤治疗气虚血瘀型外伤性视神经萎缩的临床研究［J］.中国中医眼科杂志，2012，22（2）：94-97.　　［5］崔金平.归脾汤加减在视神经萎缩中的疗效观察［J］.中国医药指南，2010，10（17）：621.　　［6］黄贵芝，段俊国，邓亚军，等.活血化瘀法及其在眼科临床中的应用［J］.中国中医眼科杂志，2005，15（2）：122-123.　　［7］匡忠生.石菖蒲提取液对脑缺血再灌注诱导的神经细胞凋亡的保护作用［J］.广东医学，2002，23（5）：459.　　［8］黄春林，朱晓新.中药药理与临床手册［M］.北京：人民卫生出版社，2006：426-694.　　［9］季宇彬.中药复方化学与药理［M］.北京：人民卫生出版社，2003：547-552.　　［10］曹华.复方樟柳碱治疗缺血性视神经视网膜脉络膜病变的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（19）：89-90.　　［11］林燕子，黄绪清.复方樟柳碱注射液联合颞浅动脉旁注对视神经萎缩的疗效分析［J］.中国医疗前沿，2012，7（16）：47.　　［12］刘济民.复方樟柳碱治疗视神经萎缩76例临床观察［J］.中外医疗，2010，17：118.　　［13］姚芳蔚．视神经萎缩证治［J］．中国中医眼科杂志，1992，2（4）：223-224.　　［14］聂翔.针灸治疗98例视神经萎缩的临床疗效观察与分析［J］.中国实用医药，2012，7（21）：246-248.　　［15］徐斯伟，胡蔚琼.不同取穴法治疗视神经萎缩的疗效观察［J］.中医杂志，2011，52（8）：701-702.　　［16］赵鑫.内服中药配合针刺治疗视神经萎缩60例［J］.现代养生，2009，10（5）：16-17.　　［17］徐明录，秦顺朵.中药辨证针刺配合西药治疗视神经萎缩66例［J］.现代预防医学，2012，39（15）：3994-3995.　　［18］刘爱民，冯海玲.复元明目汤联合中药穴位贴敷治疗视神经萎缩的疗效观察［J］.中国中医眼科杂志，2012，22（6）：414-417.　　［19］蒋春秀，马丽华.复方樟柳碱联合穴位按摩治疗婴幼儿视神经萎缩疗效观察［J］.华夏医学，2011，24（3）：349-351.　　［20］韩艳玲，郑大凤.艾灸配合穴位注射治疗视神经萎缩［J］.浙江临床医学，2012，14（6）：689-690.　　［21］刘志民.血栓通治疗青光眼视神经萎缩65例临床分析［J］.现代诊断与治疗，2012，23（5）：467.　　［22］张风梅，李雪，李江玲.柴胡疏肝明目丸对肝郁肾虚型外伤性视神经萎缩患者视觉诱发电位的影响［J］.中医杂志，2011，52（22）：1928-1931.