运用《血证论》的治血四法治疗玻璃体积血

　　玻璃体积血(vitreoushemorrhage，VH)是眼外伤或眼底血管性疾病引起的一种严重影响视力的常见眼科疾病，血液聚积于玻璃体腔内可使屈光间质混浊，导致视力明显下降，若不及时治疗可导致失明。笔者运用清代著名医家唐容川《血证论》之“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四法治疗玻璃体积血，疗效满意，现总结如下。　　　　1 资料与方法　　　　1.1 临床资料　　　　玻璃体积血患者30例30眼，男16例，女14例;病程1～30天;年龄40～70岁;首诊时视力光感者6眼，眼前手动者10眼，眼前数指者2眼，0.02～0.05者11眼，0.05～0.1者1眼;高血压病史的17例，糖尿病史的7例，外伤2例，其余病例无明显原发病史。　　　　1.2 诊断标准　　　　突然视物模糊，或眼前有黑影，形状不一，或浓或淡，眼珠转动时呈无规律之运动。裂隙灯显微镜下，见玻璃体内有尘状、絮状、暗红色团块状飘浮不定混浊，眼底不易窥见。B超提示玻璃体有密集或散乱回声光点。　　　　1.3 治疗方法　　　　1.3.1 早期止血为第一要法　　　　清代著名医家唐容川《血证论》中论及血证治疗时指出“惟以止血为第一要法”。故玻璃体积血病变早期笔者自拟止血明目方为基础方随症加减，药用:白茅根15g，仙鹤草15g，棕榈炭12g，白茅根12g，生地10g，黄芩10g，炙甘草6g。　　　　1.3.2 中期消瘀为第二要务　　　　唐容川《血证论》指出“血止之后，其离经之血而未吐者为瘀血，是为消瘀”。当血止无后消瘀为此时大法，故此期以血府逐瘀汤为基础方随症加减治疗。　　　　1.3.3 中后期宁血为第三大法　　　　唐容川《血证论》指出“其血复潮动而吐者，乃血不安其常故也，必用宁血之法，使血得安乃愈”。此期血止瘀消，但恐再有血不循经，故因应根据不同病因采取不同的宁血方药。因“肝经风火，鼓动煽炽，而血不能静者”，用丹栀逍遥加味以清肝、疏肝而宁血;因“胃经遗热，气燥血伤，而血不安者”，用甘露饮以清热降气而宁血;因“肺经燥气，气不和……以致其血牵动”，用清燥救肺汤加犀角、丹皮以润燥降气而宁血。　　　　1.3.4 后期补虚为收功之法　　　　唐容川《血证论》指出“去血既不虚者矣……故又以补虚为收功之法”。此期运用归脾汤为基础方随症加减。气虚者加党参、黄芪;肾虚者归脾汤合六味地黄丸;心气虚者加酸枣仁、茯苓;阴虚者加沙参、麦冬;阳虚者加补骨脂、仙茅。上述各期中药每日1剂，水煎取300mL，早、中、晚各服1次。7d复诊1次。每7d为1个疗程，每1疗程后停药1d，连续治疗4～8个疗程。　　　　2 疗效标准　　　　显效:混浊基本吸收，原发病变已控制，症状消失，视力进步增加5行以上，或由手动增至0.2。有效:混浊部分吸收，症状减轻，或视力略有增进，不超过5行。　　　　无效:混浊程度无变化，症状无好转。　　　　3 治疗结果　　　　见表1。根据玻璃体积血疗效标准判断显效18例、有效10例、无效2例;疗程4～8周(平均35天);总有效率:93.33%。　　　　4 讨论　　　　玻璃体积血是眼科常见病、多发病、致盲性眼病之一。其常见原因是眼外伤和眼底血管性疾病。虽说少量玻璃体出血不需特殊处理可等待其自行吸收，但正常的玻璃体主要成分为胶原和透明质酸，玻璃体胶原的网状结构和透明质酸分子的性质，决定了玻璃体具有黏弹性的动力学特征，当血浆成分进入玻璃体，作用于胶原和透明质酸时导致玻璃体液化，从而破坏玻璃体结构的稳定性，对眼部组织会产生严重的破坏作用，导致视力下降或丧失。玻璃体积血吸收越快越早，越有利于视力恢复及并发症的减少。西医治疗玻璃体积血主要以玻璃体切割术为主，但该手术难度大，设备要求高、费用昂贵。同时，玻璃体切除术虽可直接切除玻璃体腔的血液，但有一定的适应症，且手术本身可导致视网膜裂孔、视网膜出血、视网膜脱离、青光眼、白内障等并发症。因此，加强非手术疗法治疗玻璃体积血的研究是必要的。　　　　玻璃体积血属中医眼科学中“云雾移睛”“络损暴盲”范畴，为内障眼病。患者虽眼外观端好，但自觉眼前似有蚊蝇、云雾随目珠转动，或见眼前骤见黑花或烟云渐升，继之视力下降。轻者视物如隔绢纱、如浓雾浓烟，重者突然视物不见而成暴盲。其基本病机为血络受损，血不循经。清代著名医家唐容川无论在理论或临床实践方面，对血证均有独到见解。他在《血证论》指出“止血、消瘀、宁血、补虚”为治疗血证的四大原则，目前仍被视为治疗出血证的重要纲领。《血证论》指出:“止血为第一要法”，玻璃体积血发病早期以血不循经为主要病机，急则治标，故早期当以止血为第一要法，方能防止继续出血加重病情，以利于视力恢复。　　　　血止后《血证论》指出“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日久变证，未可预料，必亟为消除，以免后来诸患”。新鲜出血虽止但仍有离经之旧血积于玻璃体内，故当新鲜出血止后消瘀为第二要务，消瘀方能使旧血去，脉道通，血液运行通畅，可防再次出血。《血证论》指出止血、消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三大法。此期根据不同病因而采用不同的宁血方药治疗玻璃体积血，正符合祖国医学病因治疗的意义和未病先防的精神。“治病求本”“正气存内，邪不可干”是祖国医学的核心思想，故当血止、血消、血宁后补虚就为收功之法。　　　　水火气血本属一家，失血者，所失之血有去无回，在治血中，消瘀之法，必导致正虚。故玻璃体积血治疗后期务必运用封补滋养之药方能达到“治病求本”“正气存内，邪不可干”之效果。　　　　总之，唐容川《血证论》之“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四法，甚为精辟，学古而不泥古，补前人之未备，切实中肯，立论透析，对指导现今玻璃体积血的早期非手术疗法仍颇有意义。　　　　参考文献　　［1］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准［M］．南京:南京大学出版社，1995:12．　　［2］李凤鸣．眼科全书［M］．北京:人民卫生出版社，1996:337．　　［3］冯剑平．玻璃体手术学术讲座记实［J］．眼外伤职业眼病杂志，2011(11):21－22．　　［4］晏庆徳．唐容川血证论治血四法探讨［J］．辽宁中医学院学报，1999(2):93－94．