养阴通络明目方治疗单纯型DR

　　糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病(DM)严重并发症之一，DR 发病率随糖尿病病程的发展而增高，5 年内 DR 的发生率为 44.4%，7 年后为 56%。几乎所有病程在 20 年以上的糖尿病患者都存在不同程度的视网膜病变。DR 是导致失明的主要原因之一，占所有失明人数的 8.9%。DR的患病率高、致盲率高，严重威胁着患者的生存质量，早期诊断、积极治疗是防治糖尿病并发症的一项重要内容，中医药在防治 DR上展示了独特的优势。　　　　笔者以养阴通络明目方治疗单纯型 DR 取得显著疗效，报道如下。　　　　1 临床资料　　　　1.1 诊断标准　　　　2型糖尿病诊断符合 1999 年 WHO制定的标准；DR 诊断标准参照 1985 年中华医学会眼科分会制定的标准：糖尿病患者眼底出现视网膜微血管瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、IRMA、视网膜新生血管等。单纯型(Ⅰ～Ⅲ期)：Ⅰ期：有微血管瘤或合并小出血；Ⅱ期：有黄白色硬性渗出或合并出血斑；Ⅲ期：有黄白色棉绒斑或合并出血斑。　　　　1.2 纳入标准　　　　①符合上述单纯型 DR 诊断标准；②糖尿病控制在正常水平，且保持稳定；③年龄≤75 岁；④取得知情同意。　　　　1.3 排除标准　　　　①高血糖没有得到控制者，或者血糖波动较大者；②有其他眼病合并者(如青光眼、白内障、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经疾病等)；③合并有心、肝、肾及凝血功能障碍等严重疾病及精神病者；④单眼或双眼屈光介质明显模糊，影响眼底观察者。　　　　1.4 一般资料　　　　本组 78 例单纯型 DR 患者均为2011 年 4 月 ~2013 年 5 月本院眼科门诊及住院患者，随机分为对照组和观察组，对照组 38 例 71 眼，男 20 例，女 18 例；年龄 44～73 岁，平均(60.9±10.8)岁；DM 病程 7～18 年，平均(7.8±5.2)年；Ⅰ期 15 例，Ⅱ期 16 例，Ⅲ期 7 例。观察组 40 例 73眼，男 21 例，女 19 例；年龄 46～75 岁，平均(61.2±11.5)岁；DM 病程 6～20 年，平均(7.7±5.5)年；Ⅰ期 16 例，Ⅱ期 16 例，Ⅲ期 8 例。2 组患者性别、年龄、病程及分期等经统计学处理，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。　　　　2 治疗方法　　　　2.1 对照组　　　　羟苯磺酸钙胶囊(西安利君制药有限责任公司)，每次 0.5 g，每天 3 次，6 周后，每天 2次，口服。　　　　2.2 观察组　　　　养阴通络明目方，药物组成：磁石(先煎)30 g，生地黄、石斛、丹参、川牛膝、菟丝子各 15 g，熟地黄、黄芪各 20 g，当归、川芎、枳壳、防风各 10 g，三七 5 g，桃仁 12 g，苦杏仁、甘草各 6 g。常规水煎分 2 次服用。每天 1 剂。2组疗程均为 12 周。　　　　3 观察指标与统计学方法　　　　3.1 观察指标　　　　①视力，采用国际标准视力表，0.1 以下的视力增加档次按以下方法计算：光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1。疗效判断时，每项为 1 行，以矫正视力为主。满分 3 分，治疗后较治疗前视力提高 3 行及以上得 3 分；提高 2行得 2 分；提高 1 行或不变得 1 分；下降得 0 分。　　　　②眼底，观察眼底微血管瘤、出血、渗出、毛细血管无灌注区及渗漏等 5 项指标治疗前后变化，每项指标满分为 2 分，总计 10 分。微血管瘤数目减少率≥10%得 2 分；0≤减少率 <10%得 1 分，增多得0 分。出血、渗出、渗漏、毛细血管无灌注区等 4 项指标的面积(以与乳头盘径比例表示)减少率≥10%得2 分；0≤减少率 <10%得 1 分；面积增加得 0 分。　　　　③血液流变学检测。以上指标治疗前后各检测 1 次。　　　　3.2 统计学方法　　　　采用 SPSS17.0 统计分析软件，计量资料，采用 t 检验；计数资料采用 χ2检验。　　　　4 疗效标准与治疗结果　　　　4.1 疗效标准 参照 《糖尿病性视网膜病变分期标准》制定：显效：a.视力进步≥4 行，或视力≥1.0。b.眼底改变显示视网膜微血管瘤数由(+++)减少到(++)、或由(++)减少到(+)、或由(+)到消失；眼底出血量由(+++)减少到(+)、或由(++)到消失；渗出量由(+++)减少到(++)、或由(++)减少到(+)、或由(+)到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有 2 项以上指标达到要求。有效：a.视力进步≥2 行。b.眼底改变显示视网膜微血管瘤数由(+++)减少到(++)、或由(++)减少到(+)、或由(+)到消失；眼底出血量由(+++)减少到(+)、或由(++)到消失；渗出量由(+++)到(++)、或由(++)减少到(+)、或由(+)到消失。微血管瘤、出血、渗出改变有 1 项以上指标达到要求。无效：各项指标未达到上述有效标准者。恶化：a.视力退步≥2 行。b.眼底照相显示视网膜出现新生血管等增殖性改变。　　　　4.2 2 组临床疗效比较 见表 1。总有效率观察组82.2%，对照组 66.2%，2 组比较，差异有显著性意义(P < 0.05)。　　　　4.3 2 组治疗前后视力及眼底检查评分比较 见表2。2 组治疗后视力及眼底检查评分均较治疗前上升(P < 0.01)，治疗后观察组视力及眼底检查评分高于对照组，差异均有非常显著性意义(P < 0.01)。　　　　4.3 2 组血液流变学指标比较 见表 3。2 组治疗后全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞沉降率等血液流变指标均治疗前改善(P < 0.01)，观察组的改善优于对照组，2 组比较，差异均有非常显著性意义(P < 0.01)。　　　　5 讨论DR 的发病机制目前尚不清楚，通常为综合因素所致，现代研究认为 DR 与血糖、血脂、糖化血红蛋白、视网膜血液动力学及血液流变学的改变等多种因素有关，导致血－视网膜屏障破坏和视网膜新生血管形成等一系列病理改变。DR 的早期病变可表现为微血管瘤、出血斑、静脉扩张、硬性渗出、棉絮斑、毛细血管无灌注等背景性改变，晚期则出现以新生血管和纤维增殖改变的增殖性病变，积极有效治疗单纯型 DR 是预防和控制其向增殖型进行性发展的关键。目前常用的 DR治疗方法中，视网膜激光光凝和玻璃体手术只能挽救一部分视网膜功能，并且价格昂贵，难以普遍开展，目前无根治 DR 的药物上市，所以探讨药物防治 DR的发生发展就显得非常重要。　　　　DR 属于中医学消渴目病、视瞻昏渺、云雾移睛等。糖尿病体燥、阴虚津亏，日久致气阴两虚，而气虚、阴虚则脉道失充，精血不能上承于目，目窍失养可致发生 DR；气血运行无力，血行不畅，脉络瘀阻，目窍失养也可致 DR。此即王肯堂在 《证治准绳·消瘅》 言：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，然此证消肾得之为多，但用治下消中诸补药，滋生精血自愈。” 《秘传证治要决·三消》 也云：“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾非风，然此证消肾得之为多。”先贤在治疗也为后世指出了滋养精血的治疗大法。现代中医学家者在临床认识到微血管瘤、新生血管及增殖性渗出性病变皆系气滞血瘀所致，“瘀血痹阻脉络”是糖尿病血管并发症发生的机制所在。因此在治疗还应注重化瘀通络。　　　　养阴通络明目方以明睛地黄丸合桃红四物汤加减而成，方中生地黄、熟地黄、石斛、菟丝子滋补肝肾之阴精，磁石潜阳明目，当归补血活血，三七、川牛膝、川芎、桃仁活血化瘀；黄芪、甘草补气，气行则血行；防风升发阴精；苦杏仁疏上焦气分、枳壳宽胸理中焦之气、川牛膝引血通下焦，三药相合乃畅通三焦之意。诸药合用共奏滋养精血、化瘀通络、明目退翳之功。