中医药治疗老年性黄斑变性病案分析

　　老年性黄斑变性(senilemaculardegeneration，SMD)，亦称为年龄相关性黄斑变性(age－relatedmaculardegeneration)或增龄性黄斑变性(agingmac-ulardegeneration)，好发于50岁左右，年龄越大，患病率越高。双眼可同时或先后患病，进行性损害视力，严重影响老年人的生活质量，是发达国家老年人致盲的最主要原因。由于人口日趋老龄化，我国该病患者日益增多，成为眼科防盲研究的重点课题之一。根据本病临床表现，分成萎缩性(干性型)与渗出性(湿性型)，前者比较多见。渗出性老年性黄斑变性的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。由于本病发病原因不明确，至今尚无有效的治疗方法和预防措施。中医药治疗本病有一定疗效，可在临床上借鉴和应用。　　　　1 病案资料　　　　王某，女，58岁。2013年1月3日初诊。主诉:右眼视力下降5d。病史:患者5d前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼前视物遮挡感。3d前于某医院就诊，诊断为右眼年龄相关性黄斑变性(湿性型)，予西药(具体药物不详)口服治疗后，自觉症状无改善，为求进一步治疗，遂于我院门诊就诊，诊断为右眼年龄相关性黄斑变性(湿性)。否认全身其他病变及家族遗传病史。舌质淡，苔薄白，脉沉细。查体:T36.8℃，P80次/分，BP124/58mmHg。眼科检查:右眼视力0.2，矫无助，左眼视力0.8。双眼结膜轻度充血，角膜透明，无染色，前房中深，晶体、玻璃体无混浊，双侧瞳孔等大同圆，双眼对光反射正常。左眼视盘边界清，色正常，C/D=0.3，视网膜未见出血渗出等，黄斑区结构清晰，中心凹光反射存在。右眼视盘边界清，色正常，C/D=0.3，黄斑区可见1PD大小黄白色病灶，少许出血。双眼动静脉比2∶3，眼压Tn。黄斑OCT示:右眼黄斑区视网膜神经上皮层及色素上皮层浆液性隆起，可见团状高反射。初步诊断:右眼年龄相关性黄斑变性(湿性型)。治疗过程:患者及家属拒绝行右眼PDT或球内注射雷珠单抗治疗，要求保守中药治疗。　　　　予中药方参苓白术散加减治疗。处方:党参15g，炒白术15g，茯苓15g，山药15g，白扁豆15g，鸡内金20g，生山楂15g，白茅根30g，茜草10g，生蒲黄10g，藕节15g，炙甘草3g。5剂，水煎服，每天3次。5d为1个疗程，可随症加减。患者经3个疗程的治疗后，右眼黄斑区出血部分吸收，视力提高至0.3。2013年1月19日二诊。患者右眼黄斑区再次出血，色鲜红，予生三七粉口服，在原方基础上加用炙黄芪40g、墨旱莲20g、花蕊石20g。5剂，水煎服，每天3次。5d为1个疗程，治疗1个疗程后，患者右眼黄斑区CNV稳定，未见新鲜出血，视力提高至0.4。复查黄斑OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层极轻微浆液性隆起，其下色素上皮层亦隆起。续用二诊方，随症加减，5d为1个疗程，12个疗程后，右眼黄斑区出血吸收，结构欠清，视力提高至0.5。　　　　复查黄斑OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层及色素上皮层隆起较前明显好转。在原方基础上去茜草、藕节、山药、生山楂、鸡内金，加用菟丝子20g、枸杞子15g、昆布15g、牡蛎30g、瓦楞子30g、陈皮15g、法半夏15g。5剂，水煎服，每天3次。5d为1个疗程，治疗6个疗程后复诊，患者右眼黄斑区未见明显出血、渗出，视力提高至0.6，复查黄斑OCT示右眼黄斑区视网膜神经上皮层及色素上皮层稍欠平整。后予中成药复明片、血栓通间断口服，3个月后随访，右眼视力稳定，眼底未见明显异常。　　　　2 讨论　　　　本病为黄斑部结构的衰老性改变，可累及视网膜色素上皮、感光细胞层和脉络膜多层组织，随着年龄增长，视网膜色素上皮(ＲPE)功能障碍，ＲPE细胞内物质积聚，细胞外基质异常地聚集于基底膜，在ＲPE与Bruch膜之间许多嗜伊红物质积聚形成玻璃膜疣。玻璃膜疣处的色素上皮、Bruch膜及视细胞发生不同程度的变性、增生或萎缩，亦可引起Bruch膜内胶原增厚，以及后弹力层断裂，致使脉络膜毛细血管通过Bruch膜的裂隙进入色素上皮下或神经上皮下，形成脉络膜新生血管(choroid neo-vascularization，CNV)。由于新生血管的结构特点决定其必然发生渗漏和出血，从而形成渗出性SMD。　　　　继而结缔组织增生，晚期形成瘢痕组织，正常的视网膜和脉络膜组织被破坏，因而引起视力下降及视物变形。中医学认为，眼睛虽是局部器官，却系五脏六腑之精华所聚，不能孤立地就眼论眼，必须从整体出发来认识和治疗眼病。有关学者提出了眼科六经理论，并建立了内眼结构与六经相属学说，认为黄斑区属足太阴脾经。《兰室秘藏·眼耳鼻门》载:“脾者，诸阴之首也;目者，血脉之宗也。”血属阴，脉为血府，血液能在目络中运行而不外溢，有赖于脾气的统摄作用。由于目为宗脉所聚之处，若脾气虚弱，失去统摄之力，则导致眼部，尤其是眼内发生出血病证。王明芳等教授提出眼科血证四期理论，即出血期、瘀血期、死血期、干血期。四期根据出血时间来划分，治法各异。结合本案，脾气虚弱摄血无力导致的出血，治以健脾益气，并辅以凉血止血、化瘀散结，可达塞源节流之功。本案方中党参、炒白术、茯苓、山药、白扁豆、黄芪健脾益气，白茅根、茜草、生蒲黄、藕节止血，三七粉化瘀止血，鸡内金、生山楂、花蕊石、昆布、牡蛎、瓦楞子、陈皮、法半夏消瘀散结。随着病程的进展进行药味加减，方药配伍，共奏止血不留瘀、散结不伤正之功。通过本病例的成功治疗，证明中医药治疗老年性黄斑变性(湿性型)有较好的疗效，值得临床推广运用。　　　　参考文献　　［1］葛坚.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2010:314.　　［2］陈达夫.中医眼科六经法要［M］.成都:四川人民出版社，1978.　　［3］段俊国.中医眼科临床研究［M］.北京:人民卫生出版社，2009.　　［4］曾庆华.中医眼科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:28.　　［5］王明芳，张宗瑞，苟立成.眼科血证四期论治的研究思路［J］.中国中医眼科杂志，1999，9(3):164－165.