中西医结合内科学是一门实践性较强的临床课程，各个系统的疾病虽设为独立的章节，但系统与系统、疾病与疾病彼此又相互关联。由于每个章节疾病种类繁多，每个疾病又涉及到中西医2种诊病模式，因此在学时有限、教学方法传统单一的教学背景下，使得中西医结合内科学的教学和学习过程中存在较多问题。近年来，我国多所中医药高等院校为更好地培养学生的中西医结合临床思维，提高学生的临床技能，培养学生的职业发展等能力，先后进行了PBL、CBL、翻转课堂等多种教学改革。然而，上述改革方式重在强调学生的主体作用，对于促使学生将学到的知识应用于临床实践之中，提高其处理问题的能力，并熟练地掌握诊治的技能，使学生在未来生活中获得实质性成功的经验以及培养学生的职业发展等能力尚有一定的局限性。2017年我国出台了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，旨在通过医教协同推进医学教育改革与发展，全面提高医学人才培养质量。若能在医教协同背景下，将真实的临床诊疗情景引入课堂，将标准化病人应用于临床实践，不仅增加学生的感官刺激和真实体验，有利于学生理论知识的内化及临床思维的养成，而且可以帮助学生顺利完成角色过渡，形成良好的职业素养。因此，探索适合中西医结合内科学“闻-见-试-思-悟”智慧课堂的优化教学模式对于该学科的发展、本专业人才的培养具有重要价值[1-2]。现就华北理工大学中医学院目前开展的在成果为导向教育(Outcomes-basededucation，OBE，或称结果为导向教育、目标向导教育)教育理念与混合教学模式下以“闻-见-试-思-悟”智慧课堂教学实践进行探讨。
1OBE理念
1.1OBE的含义
OBE是指基于学习产出的教育模式。OBE理念首次见于1981年由Spady等所著的《基于产出的教育模式：争议与答案》一书中[3-4]。该理念认为，学习成果是学生通过该课程的学习达到的最大能力，学生了解和知道多少知识不是教师关注的重点，学生能做什么，获得了哪些能力才是教师关注的目的[3]。OBE理念随后出现并运用于20世纪90年代美国和澳大利亚的基础教育改革中。澳大利亚教育部门把OBE定义为“基于实现学生特定学习产出的教育过程”，并指出“教育结构和课程被视为手段而非目的，如果它们无法为培养学生特定能力作出贡献，它们就要被重建”[5-7]。
1.2OBE理念运用于中西医结合内科学教学过程的可行性
当结束阶段性学习经历后，学生应当达到能够成功做好理论指导实践性活动的目的。这一以教育标准或行业标准为驱动的逆向思维理论，恰好与理论性、实践性兼备的中西医结合内科学教学目标不谋而合。作为一个以学习成果或产出促进整个课程活动和学生学习产出评价的结构与系统，OBE理念对中西医结合内科学在设计人才培养方案、制定教学目标、实施教学内容以及评价教学成果与教学效果等方面都有积极的借鉴作用。
2“闻-见-试-思-悟”智慧课堂的构建
2.1构建智慧课堂何谓“智慧”?“智慧”就是生命体
所具有的、基于生理和心理器官的一种高级创造思维能力，是人们能够迅速、正确理解所面对事物或待分析解决的问题，并能够有效解决其所衍生相应问题的能力。可以理解为，智慧是文化进程中独创的执行力[8]。“智慧”通常包含心理学意义上的“聪敏、有见解、有谋略、有创造力和执行力”和技术手段或实施方式上的“启发式智能化”2个不同层面上的含义[9]。因此，对智慧课堂的构建就要达到上述2个层面的高度：一个是基于知识层面上的“智慧”，要改变传统意义上课堂教学是一种“单向、简单的师生知识传授过程”的观念，从而构建以“智慧”为核心的学生综合素质培养与“智慧”生成的过程[10]。智慧课堂的根本任务是“开发学生的智慧”，使其具有“聪敏、有见解、有谋略、有创造力和执行力”[9];另一个是基于技术手段或实施方式层面上的“智慧”。
2.2构建“闻-见-试-思-悟”的产出式、应用式优化教学模式在“学”这一过程中，我国古代教育学家
从不同侧面进行了论述。战国末期著名思想家、文学家荀子在其著作《荀子·劝学》中曰：“不闻不若闻之，闻之不若见之，见之不若知之，知之不若行之，学至于行而止矣，行之，明也”“君子之学也，入乎耳，著乎心，布乎四体，形乎动静。”由此可知，在学习的过程中不仅要闻、见、知，还要试，强调了实践的地位和重要性[11]。春秋时期著名思想家、教育家孔子在其著作《论语·为政》中曰：“学而不思则罔、思而不学则殆”，认为只是学习却不思考就会迷惑而无所得，只是思考却不学习就会精神疲倦而无所得。明代思想家张居正曰：“心以积疑而起悟，学以渐博而相通。”上述观点强调不同学习方式其效率不同，应将学习与思考有机结合起来，通过对知识的理解与掌握、实践后的反思质疑，悟出事物的内在规律与创新发展。我院根据多年教学经验，将学生的学习认知及教师的教学过程凝练为“闻”“见”“试”“思”“悟”5个字，利用先进的信息技术手段实现课堂教学的信息化、智能化，构建富有智慧的课堂教学环境，培养学生在文化过程中独创的执行力[8]，开发学生智慧[10]。在医教协同背景下，基于“闻-见-试-思-悟”的教育理念，借助现代的信息技术手段，将真实的临床诊疗情境及标准化病人引入课堂，构建“闻-见-试-思-悟”的产出式、应用式优化教学模式，目的是促进“知识课堂”向“智慧课堂”转变，实现学生的智慧发展[10]，以期培养出爱学、会学、学以致用且医德高尚的综合性医疗人才，为医疗事业的发展和人民的健康服务。
3OBE+混合教学模式下中西医结合内科学“闻-见-试-思-悟”智慧课堂的教学设计
3.1传统课堂与智慧课堂的教学流程比较
3.1.1传统课堂教学流程分析传统课堂教学模式以教师为主导，教学流程结构通常为：课前教师备课、学生预习新章节内容;课中教师讲课、提问和(或)布置作业，学生听讲、回答问题和(或)完成作业;课后教师批改作业，学生复习本章节内容。这种“课前、课中、课后”持续发展的课堂教学循环[10]，有助于教师按照学生在课堂上对于本章节内容认知活动的特点、程度或规律进行有计划地组织、实施和调控教学过程，使学生能够较系统地掌握本学科的基础知识和基本技能。传统课堂教学模式通常是以课程主题为基础的学习(Sub-ject-basedlearning，SBL)，其优点是知识结构框架较完整、课上传授基础知识和基本技能的速度较快，但教师的“教”与学生的“学”两部分联系方式较单一，存在缺乏全面、深入地互动交流，且反馈模式不健全，不利于培养“聪敏、有见解、有谋略、有创造力和执行力”的开拓、创新型人才[12]。3.1.2智慧课堂流程分析OBE+混合教学模式下中西医结合内科学“闻-见-试-思-悟”智慧课堂教学流程不同于传统课堂。百闻不如一见，百见不如一试，百试必能生巧，百巧、百思方能创新。随着OBE理念及新一代信息技术在国内高校教育中的逐渐推广，在掌握理论知识的同时，混合式教学模式将“线上”与“线下”2种教学组织形式进行有机结合，不仅能有效提升学生学习的效率(速度与深度)，也注重对医学生实践操作及应用能力的培养。我院根据多年的教学经验，将学生的学习认知及教学过程凝练为“闻”“见”“试”“思”“悟”5个字，基于“闻-见-试-思-悟”的教育理念，我院设置了符合学生学习认知规律的“3段9步”教学流程，即将整个教学过程分为课前、课中、课后3段。其中，课前包括教师进行学情分析，学生观看疾病视频片段，教师设置问题、学生自学、测评、讨论，共4步;课中包括学生PPT汇报、讨论，查房标准视频片段播放，教师教学、点评、总结，共3步;课后包括网络平台、微信群答疑，反思、评价，共2步。以上基于课前“闻、见”的自学与自测、课中“见、试、思”的理解与消化、课后“思、悟”的实践、巩固与体悟、创新的3段闭环式教学流程结构设计实现了智慧教学的持续改进[13]。“3段9步”涵盖了“闻-见-试-思-悟”整个认知过程。
3.2智慧课堂的教学流程结构设计
OBE+混合教学模式下中西医结合内科学“闻-见-试-思-悟”智慧课堂教学流程主要分成3部分。3.2.1“闻、见”———以学情分析为基础优化教学设计，实现以学定教在每学期中西医结合内科学开课前期，由本专业任课教师对学生分层次讲授该课程概述，在学生充分了解本学科的基础上[14]，全面调查、分析、总结、归纳学生的需求倾向。(1)由本专业任课教师在泛雅网络教学平台进行问卷调查，如“想在该课程中获取何种知识或技能”“该课程使用何种辅助教学手段或方法学生乐于接受”等相关话题。一方面，该项操作目的是指导任课教师较快掌握学生的兴趣和对于专业知识的关注点，从而及时有效地调整授课内容、兴趣话题或知识点的导入方式，以便在课堂上抓住学生的兴趣点和注意力。另一方面，将学生兴趣点、关注点以数据化形式呈现，使传统教学过程中以教师教学经验为主转变为教师教学经验结合教学过程中的动态学习数据，通过观察客观数据的变化动态掌握学情。基于动态学习数据制定教学决策，方便任课教师有目的地调整教学任务，契合教学目标，提高教学质量。(2)由本专业任课教师所组成的课题组在首次集体备课时，经过查阅资料、共同讨论后精选出本门课程各个章节中内容全面且较典型的常见病、多发病或单一病种的临床实际病例。关于遴选病例应为临床真实病历资料。根据本课程所引入的学校与附属医院“以医促教，以教惠医”共建课程模式，病例由中西医结合内科学专业教师查阅后组织编写，附属医院各科室医生结合本专业最新指南给出书面修改意见。病例初步完成后汇总为病例库，一并交由本学科专家组进行再次审核，找出初稿存在问题并提出相应的指导建议，教师再进行第2次修订，完成病例库。该项操作最终可实现将课程建设与培养目标对接，培养目标与专业需求契合的专业课程授课目标。(3)教师根据学情分析及教学目的，针对病例资料内容提前设计好切入主题的问题或思考题，汇总课前预习资料，于每次上课前至少1d上传相关参考资料至网络教学平台，供学生自学参考。参考资源形式多样，包括电子文档、思维导图、音频、微视频或网页。教师根据学生个性化学习方式的差异和特点，智能推送具有针对性的自学资源，适时帮助学生提高自学效果，有助于培养其独立思考能力。在设计该方案时应注意针对病例资料所列问题应从基础理论知识点向临床综合难点过渡，注意突出本章节临床重点。在实施过程中，教师按照本专业学生数量，自行分为每组4～6名的若干小组，组内推选1名小组长，负责通知、组织与督促组内学生在课前线上学习教师推送的相关病例材料，通过线上、线下仔细查阅相关资料完成教师在课前预留的思考题，并将答案提交到网络教学平台。任课教师可根据本课程预设的教学目标、学生进行预测或解答的统计分析及“生-生”间讨论的情况等，进行学情分析，并以学情分析做为基础优化教学设计，拟定适合学情的教学设计方案，实现以学定教。(4)课题组成员搭建新型实用性“医-教-学”良性互动平台，选择适合临床查房标准化视频录制的病种，于附属医院示教室及病房进行视频录制。利用视频制作及剪辑等技术手段，完成视频的录制、视频教材的制作、课堂视频片段剪辑。课前，要求学生倾听与观看标准化视频中病例汇报及患者临床表现的视频片段。最后将视频根据“闻-见-试-思-悟”智慧课堂的建设需要，截取片段制作病例脚本。培训标准化病人，模拟临床诊疗情境，使学生在“闻”“见”过程中学到的知识予以运用，以实现教育范式由“学生为本”向“学习产出为本、学习与教学内容兼顾”的有效转变[15]。3.2.2“试”“思”———在OBE教育模式下从静态走向动态，实现以学促教学生课前自学，完成网络教学平台的自学测评题目。(1)教师应鼓励学生通过网络、图书馆等多途径自主查找文献，搜集、汇总在预习过程中发现的相关问题，在网络教学平台讨论区留言。各小组通过组内互动解答教师预留思考题，通过组间互动讨论在预习过程中发现的相关问题，此过程有助于培养学生的自学及独立思考能力，有利于增强学生的协作能力。(2)课前以小组为单位要求学生从病例库中选取本节课所要讨论的病例，结合教材中概念、中医与西医的病因病机(理)、临床表现、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案(辨证论治)、预防与预后等内容，制作病例讲解PPT，将PPT以作业形式上传至网络教学平台。教师于网络教学平台评审病例分析PPT，进行补充或做适当修改，使其契合课程目标，便于与学生课上互动。(3)课上教师从具体临床案例出发，将与本次课程相关的临床病例借助PPT、问诊音频或短视频等形式导入，并完善辅助检查的相关资料。教师在介绍病例的诊治经过时，尽量将患者的个人资料、主诉、现病史、既往史、家族史等相关内容完整呈现给学生。在通过病例引出教学内容的同时，根据本章节的教学目标提出相应问题，问题应紧密结合重点、难点内容或易混淆知识点，将中医对疾病的病因病机、辨证分型与治疗方法，西医的诊断和鉴别诊断等易混淆问题作为学生讨论的核心。通过身临其境地视、听、问、讨论，使学生在掌握理论的同时，对临床问诊、诊断与辨证产生更大兴趣。(4)根据具体课时情况安排2～3次翻转、互动课堂进行教学活动，其中每次课堂教学活动安排1～2个课时。在任课教师的主持下，采用每组轮流选1名学生进行PPT讲解。教师针对所讲病例的各部分，如中医病因病机、西医临床症状或体征、中医辨证论治、西医诊疗方案等内容提出相应问题，任务下放至各小组，学生进行组内或组间讨论，教师针对学生的回答进行点评，并加以补充纠正。针对具体病例有目的、有任务地讨论，使得交流互动更加积极主动。各小组组长适时记录、整理病例讨论中组内或组间尚未解决的问题，通知组员课下再次查阅相关资料，解决剩余问题。除了在课上进行师-生互动，课下师-生、生-生之间可采用多元化的沟通和交流方式，随时随地进行信息交流和互动，从而实现课上与课下、线上与线下师-生、生-生之间全时空的持续沟通[10]。在翻转、互动教学活动中，学生尝试通过课前线上或线下自学来理解和解决临床实际案例及其相关问题，做出正确诊断，辨证论治后提出诊疗策略。学生通过学习该课程获得最大程度辨病、诊病等分析和解决问题的能力，进而不同程度地激发学生学习兴趣，有助于锻炼学生与外界的沟通能力，以及灵活运用理论知识进行临床评估的能力。学生在此过程中思考自己在疾病病因、病机分析，临床诊断及治疗方案等诸多环节中存在的不足，思考改进方法。此过程关注的重点不是学生了解多少知识，而是学生能做什么，获得了哪些能力[7]。3.2.3“悟”———建立多元的课程考核方式，在思考、整合、内化实践中有所体悟OBE教育理念重视学生在受教育过程中获得的能力。“教之效果在于学”即学生的学习能力可以作为教师教学效果的重要评价指标[15]。在中西医结合内科学课程实施过程中，仅凭一次考试分数是难以体现学生学习效果和学习能力的。评价教师的教学效果、学生的学习结果需要多元的课程考核方式，考核需要围绕学生能做什么，获得了哪些能力[7]。(1)在中医西结合内科学课程中，可以采用课前网络教学平台讨论区留言、课上讨论、课上随堂测试或课后作业、综合实践实训和结课考试等多种考核方式。课前讨论区留言主要考核学生的自主学习能力;课上讨论主要考核学生的表达、分析问题及合作能力;课上借助随堂测试主要考核学生对理论知识的理解和掌握能力;综合实践实训主要考核学生的动手、交流能力，学生独立思考、整合、内化，使理论转化为自身素质和技能的能力;结课考试主要考核学生对知识掌握及分析问题的能力。各种考核方式通过设定系数得出综合能力评定，以此为依据来评价学生的学习结果。通过建立多元的课程考核方式，使学生在实践中有所体悟。(2)学期期中、期末组织学生进行标准化病人模拟临床诊疗考核。提前培训标准化病人，设计病例模拟脚本，模拟临床诊疗情境。在情景创设上，结合各组组长所记录的组员掌握较薄弱的知识环节或疑惑内容，教师可采取多种方式创设考核情景，如学生自主选择扮演角色，以标准化病人为诊疗对象，完成病例汇报，床旁病史补充，体格检查，分析病例，诊断及治疗方案制定等具体查房过程，注重爱伤环节，体现人文关怀。使学生将上述学习过程中所得的知识，经过思考、整合、内化，转化为自身的素质和技能。使学生在临床模拟诊疗情境中提升实践能力、解决临床突发问题等方面有所体悟和创新。
4小结
将OBE教育理念引入到高校中西医结合内科学教学模式中，就是将混合教学模式下的智慧课堂引入该课程的教学目标、课程定位、授课内容、教学方法改革、学习效果以及考核评价标准认定中去，形成“闻-见-试-思-悟”的产出式、应用式优化教学模式。这种模式的特点在于其是以培养实践性应用人才为目标，是一种强调学生综合能力、训练学生个性能力“以成果为导向”的教育模式[16-17]，对最终实现学生个性化学习目标和高校人才培养目标发挥良好的作用。
参考文献
[1]郑少燕，杨棉华，何萍，等.创新医学教学模式，培养高素质医学人才[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2006，27(5):69-71.
[2]田莎，田雪飞，徐晓燕，等.从邻国传统医学现状谈中西医并存医学模式[J].大学教育，2017(5):84-85.
[3]SPADY，WG，MARSHALLKG.Beyondtraditionaloutcome-basededucation[J].EducLeadership，1991(2):65-74.
[4]SPADY，WG.Outcome-basedEducation:criticalissuesandan-swers[M].Arlington，VA:AmericanAssociationofschoolAd-ministratiors，1994:1-10.
[5]WILLISS，KISSANEB.Outcome-basededucation:areviewoftheliterature[M].theEducationDepartmentofWesternAustralia，1995：1-4.
《OBE+混合教学模式下中西医结合内科学“闻-见-试-思-悟”智慧课堂的教学探讨》来源：《中国中医药现代远程教育》，作者：先小乐 常宏 丁培杰 曹颖 张忠勇 李继安